Maserati - BiTurbo Club Deutschland

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Aufnahmeantrag Name, Vorname: .......................................................................... Geburtsdatum: .......................................................................... Straße: .......................................................................... PLZ / Stadt: .......................................................................... Telefon: privat ............................ Gesch./Büro: ...................... Funk: ............................ E-Mail: ................................ Fahrzeugtyp: .......................................................................... (bei mehreren Fahrzeugen, bitte Extrablatt beifügen) Fahrgestell Nr.: .......................................................................... EZ / Baujahr: .......................................................................... Die Bedingungen der Clubmitgliedschaft (Aufnahmegebühr,Jahresbeitrag sowie Austritt) habe ich in der Club-Information gelesen und erkenne sie mit meiner Unterschrift an. Ohne Einzugsermächtigung ist eine Mitgliedschaft nicht möglich. Einzugsermächtigung: Die einmalige Aufnahmegebühr und den Jahresbeitrag bitte abbuchen von: Clubeintritt Konto-Nr.: .............................. BLZ: ................................. Bank: ......................................................................... ................................. ................................. Datum Unterschrift Arno W.Teschinsky - Strangenweg 22 - 77977 Rust * * * Telefon 07822 / 86 64 99 * * * Fax 07822 / 61 509 * * * Funk: 0171 / 68 88 339 * * * E-Mail: info@biturboclub.de 65
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