ishlt - Pabst Science Publishers

transplantation aktuell - Sonderheft 2006
Harnblase. Bei einer erfolgreichen Operation setzt
Nierentransplantation heute und
die Urinproduktion oft bereits intraoperativ (wäh-
vor 20 Jahren
rend der OP) ein, und der Empfänger ist häufig ein
Dr. med. Saskia Merkel,
bis zwei Tage später wieder mobil. Die durchschnitt-
Prof. Dr. med. Anke Schwarz, Hannover
liche Verweilzeit im Krankenhaus hat sich heutzutage
auf 10 - 20 Tage reduziert, kann aber beispielsweise
durch bestehende Vorerkrankungen auch
durchaus länger sein. Vor 20 Jahren betrug sie mindestens
drei Wochen.
Dialyse versus Indikation NierenTx
Die Nierentransplantation ist ein elektiver Eingriff,
dem aus medizinischer Sicht nur zugestimmt wird,
wenn dadurch nicht mit einer Gefährdung des Empfängers
gerechnet werden muss. Immerhin stellt die
Dialyse ein Verfahren dar, mit dem trotz terminaler
TRANSPLANTATIONSMEDIZIN
Geschichtlicher Streifzug
Die Transplantation einer Niere stellt heute ein gut
etabliertes Verfahren als Alternative zur Dialysebehandlung
dar. 1954 erstmals unter eineiigen Zwillingsbrüdern
erfolgreich in Boston durchgeführt, gelang
dem gleichen Chirurgen fünf Jahre später eine
Transplantation unter genetisch nicht identen Brüdern
und 1962 die Verpflanzung einer Niere von einem
verstorbenen Spender. Vorausgegangen war
1945 die Entdeckung der immunologischen Abstoßungsreaktion,
Blutgruppeneigenschaften waren zu
der Zeit bereits bekannt, und 1958 wurde des HLA-
System, das die Gewebeeigenschaften jeder Zelle
des Körpers beschreibt, bekannt. Die chirurgische
Technik insbesondere der Gefäßanastomosen (Gefäßanschlüsse)
schien beherrschbar. Die immunologische
Problematik der Abstoßung konnte jedoch
erst durch Einführung neuer Immunsuppressiva geschaffen
werden. Zunächst gab es nur die Kortikosteroide.
Erst der Einsatz von Azathioprin in den 60er
Jahren brachte den ersten großen Fortschritt. Ein
noch größerer Fortschritt wurde 1983 durch Cyclosporin
A erreicht, einen sog. Calcineurininhibitor, der
bei guter Verträglichkeit zum Rückgang der Abstoßungsrate
um etwa 20 % führte. Später kam mit Tacrolimus
ein ähnliches Medikament mit noch stärkerer
Wirkweise zum Einsatz.
Das Operationsverfahren
Eine Nierentransplantation (NTx) gilt heute als relativ
einfaches Operationsverfahren, sie dauert in der Regel
zwei Stunden. Vor der Entnahme des Organs
wird die Spenderniere mit geeigneten Perfusionslösungen
durchspült. Auf Eis gekühlt sollte sie innerhalb
30 Stunden verpflanzt werden, da das Gewebe
proportional der kalten Ischämiezeit akut geschädigt
wird, was später zu einer Nichtfunktion beitragen
kann. Ein Transport auch über weite Strecken ist in
diesen Stunden möglich, eben zum Transplantationszentrum,
in dem der von Eurotransplant herausgesuchte
Empfänger wartet. Nach nochmaliger Prüfung
der Gewebeverträglichkeit und vorbereitenden
Untersuchungen insbesondere zum Ausschluss eines
akuten infektiösen Geschehens ist die Operation
dann kurzfristig möglich. Dabei wird die Spenderniere
extraperitoneal (außerhalb oder an der Außenseite
des Bauchfells) in die Fossa iliaca (konkave Innenseite
der Darmbeinschaufel) im seitlichen Unterbauch
eingesetzt. Die „alten“ Nieren bleiben in der
Regel an Ort und Stelle. Die Nierengefäße werden
mittransplantiert und an die Beckengefäße anastomisiert
(angeschlossen), der Spender-Harnleiter an die
Niereninsuffizienz auch ohne geeignetes Spenderorgan
ein Überleben des Patienten über > 30 Jahre gewährleistet
werden kann.
Zur Prüfung der Transplantabilität muss der potentielle
Empfänger eine Reihe von Untersuchungen
durchlaufen, die klären, ob es einen pathologischen
Befund gibt, der eine Transplantation unmöglich,
bzw. vor einem solchen Verfahren weitere Maßnahmen
erforderlich macht. Dazu gehören die Untersuchung
des Herzens mittels EKG, Belastungs-EKG und
Echo, ggf. auch eine Herzkatheteruntersuchung; eine
Duplexsonographie der Becken- und Beingefäße
zur Klärung der Frage, ob der Anschluss der Nierengefäße
möglich oder aber beispielsweise durch fortgeschrittene
Arteriosklerose unmöglich ist und ob
mit einer Durchblutungsstörung des Beines auf der
Tx-Seite gerechnet werden muss. Herz und Gefäße
werden während der Wartezeit regelmäßig, meist
einmal jährlich erneut geprüft, den Patienten wird
zur körperlichen Fitness geraten, Übergewicht und
Rauchen sollten vermieden werden, ein Bluthochdruck
muss optimal eingestellt sein. Auch müssen
häufige Tumorerkrankungen ausgeschlossen sein,
wie auch mögliche Infektherde, wie sie z.B. im Bereich
der Zähne und des HNO-Traktes häufig vorkommen.
Testung der Lungenfunktion, auch im Hinblick
auf die notwendige Narkose, Röntgen- und
Blutuntersuchungen, ein Ultraschall des Bauches
und ggf. auch eine Magenspiegelung runden das
Vor-Programm ab.
Entscheidend: Die ersten sechs Monate
Stellt die Operation als solche heute ein relativ komplikationsarmes
Verfahren dar, ist vor allem die erste
postoperative Zeit als kritisch zu beurteilen. Eine prophylaktische
Immunsuppression wird notwendig,
wodurch Infekte vermehrt vorkommen. Trotz Immunsuppression
kommt es bei 20 - 30 % der Patienten
im ersten halben Jahr zu einer akuten Abstoßungsreaktion,
wodurch vermehrte Immunsuppression
notwendig wird.
In vielen Zentren haben sich zum Monitoring (Überwachung)
Protokollbiopsien etabliert, die zu festgelegten
Zeitpunkten durchgeführt, häufig bei sonst
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