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Review and CME Lecture喉 镜 显 露 的 水 平 。对 于 强 烈 拒 绝 吸 入 麻 醉 诱 导 以 及 无 合 适 面 罩 的 患 儿 , 可采 用 以 下 两 种 方 法 [5] 。1 应 用 非 常 小 剂 量 的 静 脉 麻 醉 药 物 使小 儿 丧 失 意 识 但 保 留 自 主 呼 吸 。 采 用 缓 慢 滴 定 给 药 方 法 应 用异 丙 酚 0.5~1m g/k g 即 能 达 到 此 目 的 ; 采 用 缓 慢 滴 定 给 药 方法 应 用 氯 胺 酮 1~2m g/k g 亦 能 达 到 此 目 标 。 在 患 儿 意 识 丧 失后 , 应 用 七 氟 烷 加 深 麻 醉 , 直 至 到 达 满 足 喉 镜 显 露 的 麻 醉 深度 。2 采 用 全 凭 静 脉 麻 醉 来 达 到 上 述 目 标 。 然 而 , 无 论 选 择何 种 方 法 , 笔 者 认 为 保 留 自 主 呼 吸 对 于 小 儿 困 难 气 道 的 安 全和 成 功 处 理 至 关 重 要 。如 果 患 儿 较 早 出 现 气 道 梗 阻 , 则 可 将 其 放 置 在 侧 卧 位 ,以 使 舌 体 脱 出 口 腔 和 有 效 实 施 托 下 颌 操 作 。 如 果 这 种 方 法 不能 满 意 缓 解 气 道 梗 阻 , 则 应 放 置 口 咽 通 气 道 或 软 质 的 鼻 咽 通气 道 辅 助 开 放 气 道 [1,2] 。在 将 患 儿 的 麻 醉 加 深 到 一 定 深 度 之 后 , 即 可 采 用 传 统 硬质 喉 镜 实 施 喉 部 显 露 。 如 果 直 接 喉 镜 显 露 困 难 或 喉 显 露 视 野不 佳 , 重 要 的 是 应 尽 量 减 少 直 接 喉 镜 显 露 的 次 数 , 因 为 其 可导 致 明 显 的 气 道 损 伤 或 出 血 , 从 而 使 随 后 其 他 气 道 管 理 方 法的 应 用 发 生 困 难 甚 至 不 可 能 。 如 果 使 用 常 规 器 具 ( 例 如 气 管插 管 引 导 器 或 弹 性 橡 胶 引 导 管 ) 实 施 气 管 插 管 失 败 , 则 必 须采 用 备 用 方 案 进 行 处 理 。(4) 预 知 性 困 难 气 管 插 管 处 理 的 标 准 原 则包 括 :1 准 备 所 有 的 工 具 , 并 在 患 儿 到 达 麻 醉 室 之 前 检查 所 有 的 工 具 。2 得 到 训 练 有 素 的 助 手 , 其 可 能 是 一 位 经 验丰 富 的 麻 醉 医 师 。3 提 前 制 定 气 道 管 理 计 划 , 并 制 定 “ 备 用处 理 计 划 ”, 例 如 如 果 事 件 发 展 超 出 了 预 期 应 该 如 何 处 理 ?是 唤 醒 患 儿 还 是 建 立 手 术 气 道 ?2. 设 备 和 技 术(1) 传 统 硬 质 喉 镜合 适 镜 片 的 选 择 非 常 重 要 。 在 不 同 程 度 的 小 下 颌 患 者 ,应 用 传 统 扁 平 弯 型 镜 片 ( 例 如 Macintosh 喉 镜 ) 的 喉 部 显 露 视野 常 常 令 人 失 望 , 因 为 此 种 镜 片 不 能 将 正 常 舌 体 满 意 地 压 缩进 下 颌 间 隙 , 这 样 舌 体 的 后 1/3 常 常 遮 挡 喉 部 显 露 的 视 野 , 从而 导 致 喉 结 构 显 露 不 佳 [1] 。 婴 儿 气 道 亦 可 出 现 类 似 小 下 颌 患儿 的 情 况 , 因 为 婴 儿 的 大 部 分 舌 体 是 在 口 腔 内 以 促 进 吮 吸 ,而 且 下 颌 骨 发 育 相 对 缓 慢 和 喉 的 位 置 较 年 长 小 儿 和 成 年 人高 。 这 些 解 剖 差 异 的 最 终 影 响 是 弯 型 喉 镜 显 露 视 野 不 佳 [6] 。因 此 , 有 理 由 认 为 , 对 于 任 何 舌 体 相 对 较 大 的 情 况 , 无 论 是婴 儿 或 小 下 颌 的 儿 童 , 均 应 首 选 直 型 喉 镜 实 施 喉 部 显 露 。配 备 有 标 准 小 儿 镜 片 的 视 频 喉 镜 是 一 种 可 供 选 择 的 新型 工 具 , 不 仅 能 够 用 于 教 学 , 而 且 亦 可 用 于 困 难 气 管 插 管处 理 。 目 前 已 经 有 五 种 国 外 生 产 的 视 频 喉 镜 具 有 可 用 于小 儿 的 型 号 , 它 们 是 一 次 性 A i r t r a q® 光 学 喉 镜 (P r o d o lMeditec,Vizcaya,Spain)( 图 1A)、GlideScope® 视 频 喉镜 (Verathon,Bothell,WA,USA)( 图 1B)、Storz DCI® 视频 喉 镜 (Karl Storz, Tuttlingen, Germany)( 图 1C)、Truview PCD 婴 儿 喉 镜 (Truphatek, Netanya,Israel)( 图1D) 和 Pentax-Airway Scope 视 频 喉 镜 (Pentax-AWS,AmbuGlen Burnie MD,USA)( 图 1E) [7] 。 另 外 , 国 产 的 HC 视 频 喉镜 ( 台 州 瀚 创 医 疗 器 械 科 技 有 限 公 司 , 浙 江 ) 也 有 三 个 适 合小 儿 应 用 的 镜 片 ( 图 1F)。 目 前 文 献 中 已 有 多 篇 在 正 常 气 道和 困 难 气 道 小 儿 应 用 这 些 视 频 喉 镜 的 报 道 。 总 体 上 讲 , 与 常规 直 接 喉 镜 相 比 , 视 频 喉 镜 常 常 可 获 得 好 的 声 门 显 露 , 甚 至在 困 难 气 道 情 况 下 亦 是 如 此 , 而 且 这 些 新 型 喉 镜 通 常 有 效 ,并 能 解 决 许 多 困 难 气 道 问 题 。 但 是 , 这 些 设 备 的 大 小 及 其 所需 的 张 口 度 决 定 了 它 们 在 小 儿 的 有 用 性 。图 1 目 前 具 有 小 儿 镜 片 的 视 频 喉 镜Figure1 GlideScope with pediatric lens二 、 声 门 上 气 道 装 置1. 喉 罩 通 气 道喉 罩 通 气 道 ( 图 2A) 在 小 儿 困 难 气 道 处 理 中 占 据 着 核 心地 位 。 虽 然 发 明 喉 罩 通 气 道 的 初 衷 是 为 了 解 放 麻 醉 医 师 的 双手 , 但 是 实 践 证 明 其 用 途 远 远 不 止 于 此 。 首 先 , 对 于 短 小 手术 它 能 替 代 气 管 插 管 ; 再 者 喉 罩 通 气 道 能 够 用 作 救 援 性 气道 , 在 气 管 插 管 失 败 时 用 于 维 持 患 者 氧 合 和 麻 醉 。 另 外 , 喉罩 通 气 道 能 够 被 最 有 效 地 用 作 促 进 小 儿 光 导 纤 维 支 气 管 镜 引导 气 管 插 管 的 工 具 [1,4] 。 据 报 道 , 经 典 喉 罩 通 气 道 (c L M A)已 被 用 于 34 例 颅 面 畸 形 或 者 黏 多 糖 贮 积 症 的 患 儿 , 结 果 发 现c L M A 为 全 部 患 儿 提 供 了 好 或 满 意 的 气 道 , 并 且 无 患 儿 出 现 通气 失 败 [8] 。 相 比 之 下 , 正 常 气 道 患 儿 麻 醉 诱 导 后 ,98% 能 够 保证 呼 吸 道 通 畅 [9] 。 另 外 , 通 过 c L M A 插 入 光 导 纤 维 支 气 管 镜 观察 发 现 ,54% 的 患 儿 可 见 完 全 性 或 部 分 性 喉 视 野 , 其 余 患 儿 在c L M A 通 气 罩 内 可 见 会 厌 。 通 过 对 光 导 纤 维 支 气 管 镜 实 施 一 些操 作 , 在 所 有 患 儿 均 能 显 露 喉 部 结 构 , 并 且 如 果 需 要 亦 能 实施 光 导 纤 维 支 气 管 镜 引 导 气 管 插 管 [8] 。 除 了 在 小 儿 麻 醉 实 践中 应 用 c L M A 的 许 多 病 例 报 道 之 外 , 上 述 研 究 结 果 进 一 步 表 明cLMA 是 小 儿 困 难 气 道 安 全 处 理 的 必 需 器 具 。2. 其 它 声 门 上 气 道 装 置其 它 潜 在 有 用 的 声 门 上 气 道 装 置 包 括 Proseal 喉 罩 通 气 道( 图 2B)、Air-Q TM 喉 气 道 装 置 ( 图 2C) 和 I-Gel( 图 2D)。Laboratory Review and Clinical and CME Investigation Lecture 28 FAM 2013 Jan/Feb Vol.20 Issue 1123