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Review and CME Lecture盐 液 相 比 , 高 渗 盐 水 不 仅 用 量 小 , 并 且 还 具 有 许 多 前 者 所没 有 的 优 势 。 早 在 1919 年 ,Weed 和 Mckibben [8] 就 发 现 注 射30% 的 氯 化 钠 溶 液 能 使 大 鼠 脑 体 积 缩 小 , 从 此 引 起 人 们 对 高渗 盐 水 在 临 床 应 用 的 关 注 。 后 来 又 有 大 量 实 验 证 明 其 在 颅脑 损 伤 (T B I) 合 并 失 血 性 休 克 患 者 中 的 应 用 有 着 非 常 显 著的 优 势 。高 渗 盐 水 在 改 善 血 流 动 力 学 方 面 的 作 用有 研 究 报 道 , 高 渗 盐 水 能 促 进 细 胞 和 细 胞 间 隙 内 的 液 体流 向 血 管 , 这 样 的 作 用 不 仅 能 减 少 细 胞 水 肿 ( 包 括 血 管 壁内 皮 细 胞 , 其 水 肿 会 引 起 毛 细 血 管 闭 塞 , 增 大 毛 细 血 管 阻力 , 阻 碍 脑 内 微 循 环 灌 注 ), 对 稳 定 平 均 动 脉 压 (M A P) 也有 一 定 帮 助 [9] 。 高 渗 盐 水 通 过 抑 制 血 浆 中 组 织 凝 血 活 酶 和D- 二 聚 体 的 量 , 降 低 形 成 微 血 栓 的 可 能[10] 。Frithiof R [11]等 人 在 失 血 性 休 克 的 羊 模 型 上 实 验 发 现 , 高 渗 盐 水 能 快 速且 显 著 地 兴 奋 心 交 感 神 经 , 升 高 平 均 动 脉 压 , 同 时 加 快 心率 。 后 续 的 实 验 又 发 现 高 渗 盐 水 的 这 一 系 列 作 用 可 以 被 β受 体 阻 断 剂 “ 普 洛 萘 尔 ” 阻 断 。 实 验 证 明 了 其 中 的 机 制 为高 渗 盐 水 作 用 于 引 起 心 交 感 神 经 兴 奋 , 增 加 心 肌 收 缩 性 和心 率 , 提 高 心 输 出 量 。 高 渗 盐 水 还 能 刺 激 垂 体 神 经 部 分 泌垂 体 后 叶 素 , 对 血 压 的 升 高 起 到 一 定 的 作 用 [12] 。 此 外 , 高渗 盐 水 对 红 细 胞 也 有 一 定 的 作 用 。 创 伤 合 并 失 血 性 休 克 的病 人 往 往 会 引 起 红 细 胞 变 形 性 显 著 下 降 , 并 且 随 着 血 浆 蛋白 的 丢 失 , 血 液 粘 度 也 会 随 之 下 降 。Z h a o L [13] 等 人 通 过 实验 发 现 , 高 渗 盐 水 能 显 著 提 高 红 细 胞 的 变 形 性 。 高 渗 盐 水能 够 显 著 提 高 红 细 胞 的 变 形 性 。 红 细 胞 的 变 形 性 是 由 细 胞形 态 、 细 胞 膜 膜 流 动 性 、 细 胞 膜 变 形 性 和 细 胞 内 液 粘 度 决定 , 使 红 细 胞 能 在 毛 细 血 管 内 流 动 而 不 至 被 破 坏 [14] 。 与 平衡 盐 液 等 液 体 相 比 , 高 渗 盐 水 能 通 过 稳 定 上 述 影 响 因 素 来提 高 红 细 胞 的 变 形 性 。高 渗 盐 水 在 免 疫 调 节 方 面 的 作 用高 渗 盐 水 的 抗 炎 作 用 已 经 在 人 体 试 验 中 被 证 实 。R h i n d[10]SG 等 人 在 试 验 中 为 病 人 输 注 250ml 的 高 渗 盐 水 - 右 旋 糖 酐 复合 溶 液 ( 右 旋 糖 酐 能 增 加 高 渗 盐 水 的 有 效 作 用 持 续 时 间 ),结 果 表 明 多 形 核 中 性 粒 细 胞 (P M N) 和 单 核 细 胞 表 面 C D11b( 中 性 粒 细 胞 粘 附 分 子 , 人 体 损 伤 后 明 显 上 调 , 是 测 量 休 克引 起 的 细 胞 激 活 反 应 的 主 要 指 标 ) 等 粘 附 分 子 的 表 达 率 明 显降 低 , 同 时 血 管 内 皮 细 胞 表 面 sVCAM-1 和 sE-selectin 的 表 达也 会 有 所 下 降 ( 两 者 在 炎 症 患 者 血 清 中 可 高 于 正 常 水 平 )。Wong D 在 血 脑 屏 障 体 外 实 验 模 型 的 实 验 证 实 PMN 能 通 过 滚 动和 粘 附 进 入 大 脑 使 血 脑 屏 障 通 透 性 升 高 , 并 引 起 中 枢 神 经 系统 炎 症 [15] , 因 此 高 渗 盐 水 能 起 到 保 护 血 脑 屏 障 的 作 用 。 该复 合 溶 液 又 能 减 少 促 炎 症 反 应 的 T N F-α 的 产 生 以 及 增 加 抗炎 因 子 的 表 达 [12,16] 。 这 些 发 现 都 证 明 了 高 渗 盐 水 能 缓 解 白细 胞 - 内 皮 细 胞 的 粘 附 , 减 轻 白 细 胞 介 导 的 组 织 器 官 损 伤 。[17]Vincenzi R 等 人 在 Wistar 大 鼠 进 行 的 实 验 还 发 现 与 乳 酸 林格 氏 液 相 比 高 渗 盐 水 能 有 效 控 制 TNF-α 和 IL-6 的 表 达 水 平 ,并 减 轻 肺 和 肠 的 损 伤 。高 渗 盐 水 在 降 低 颅 内 压 方 面 的 作 用等 渗 盐 水 会 导 致 脑 水 肿 并 且 使 颅 内 压 升 高 , 当 存 在 血 脑屏 障 结 构 完 整 性 被 破 坏 的 时 候 这 种 作 用 尤 其 明 显 , 很 可 能 会因 此 加 重 TBI 病 人 的 病 情 [18] 。 高 渗 盐 水 可 以 减 少 PMN 表 明 粘 附分 子 的 表 达 , 维 持 血 脑 屏 障 的 完 整 性 。 完 整 的 血 脑 屏 障 能 限制 血 液 中 的 电 解 质 离 子 进 入 脑 内 , 而 水 分 子 能 自 由 通 过 血 脑屏 障 。 静 脉 注 射 高 渗 盐 水 后 会 引 起 血 清 钠 的 升 高 , 继 而 产 生钠 离 子 在 血 脑 屏 障 两 侧 的 浓 度 梯 度 , 使 脑 内 的 水 分 被 动 地 从颅 内 扩 散 到 颅 外 血 管 , 从 而 降 低 了 颅 内 压 , 改 善 脑 水 肿 [19] 。然 而 ,Gong W 等 人 对 失 血 性 休 克 的 大 鼠 模 型 进 行 高 渗 盐 水 复苏 实 验 [20] , 监 测 发 现 高 渗 盐 水 并 没 有 如 预 期 一 样 削 弱 P M N 的滚 动 和 粘 附 。 高 渗 盐 水 对 P M N 的 削 弱 作 用 是 否 仅 仅 存 在 于 体外 模 型 , 是 今 后 研 究 的 重 要 方 向 之 一 。 高 渗 盐 水 与 甘 露 醇 在降 低 颅 内 压 方 面 有 着 同 样 效 果 , 但 前 者 更 为 安 全 , 引 起 的 并发 症 较 少 : 高 渗 盐 水 不 会 降 低 中 心 静 脉 压 和 血 液 内 离 子 钠 浓度 [21] , 并 且 能 显 著 改 善 大 脑 局 部 缺 血 情 况 [22] 。高 渗 盐 水 在 治 疗 TBI 中 存 在 的 问 题近 年 来 也 有 研 究 对 将 高 渗 盐 水 用 于 颅 脑 创 伤 复 苏 提 出 质疑 , 认 为 高 渗 盐 水 在 实 验 室 研 究 及 临 床 中 的 应 用 并 没 有 达 到预 期 的 效 果 。对 于 高 渗 盐 水 的 浓 度 选 择 , 具 体 哪 种 浓 度 效 果 更 好 且 副作 用 少 仍 未 有 定 论 。 根 据 Svendsen O [25] 等 人 进 行 的 猪 鼠 兔等 动 物 的 实 验 中 发 现 ,7% 或 者 更 高 浓 度 的 高 渗 盐 水 对 红 细胞 有 毒 性 作 用 , 并 且 等 于 或 者 超 过 15% 的 高 渗 盐 水 对 肌 细 胞也 会 造 成 损 伤 。 然 而 Hirsch KG [26] 等 对 高 渗 盐 水 治 疗 肾 衰 病人 颅 内 压 升 高 和 小 脑 幕 疝 的 研 究 中 发 现 , 高 渗 盐 水 似 乎 并不 会 对 人 体 造 成 严 重 的 损 害 , 甚 至 使 用 23.4% 高 渗 盐 水 弹 丸注 射 治 疗 的 病 人 也 不 会 发 生 肺 水 肿 、 心 律 失 常 等 并 发 症 。高 浓 度 的 高 渗 盐 水 对 人 体 是 否 有 损 害 , 仍 需 要 进 一 步 通 过实 验 来 证 实 。高 渗 盐 水 在 临 床 方 面 的 应 用 也 一 直 有 争 论 存 在 。 美 国 和加 拿 大 复 苏 终 点 研 究 协 会 (Resuscitation Outcomes Consortium,ROC) 进 行 的 一 项 关 于 严 重 TBI 院 前 复 苏 的 多 中 心 、[27]双 盲 、 随 机 对 照 研 究 发 现 , 与 等 渗 盐 水 相 比 , 高 渗 盐 水 并没 有 提 高 患 者 的 28 天 生 存 率 。6 个 月 的 随 访 显 示 高 渗 盐 水 在神 经 系 统 的 恢 复 和 T B I 患 者 生 存 率 方 面 也 没 有 起 到 更 积 极 的作 用 。 之 后 , 该 研 究 协 会 又 发 表 了 一 篇 关 于 创 伤 合 并 失 血 性休 克 患 者 的 院 前 液 体 复 苏 研 究 报 告 [28] , 也 得 出 了 高 渗 盐 水 不能 提 高 患 者 28 天 生 存 率 的 结 论 。 总 而 言 之 , 这 些 研 究 均 表 明高 渗 盐 水 不 能 有 效 提 高 患 者 的 远 期 预 后 。结 语虽 然 高 渗 盐 水 在 理 论 上 有 许 多 突 出 的 优 点 , 但 是 上 述 研究 表 明 高 渗 盐 水 对 T B I 合 并 休 克 的 病 人 有 不 利 的 影 响 。 目 前的 实 验 均 不 能 提 供 足 够 的 证 据 来 证 明 这 种 复 苏 治 疗 方 法 是 绝对 安 全 有 效 的 , 我 们 仍 然 需 进 行 更 多 的 基 础 及 临 床 研 究 来 确定 T B I 合 并 失 血 性 休 克 患 者 的 复 苏 治 疗 方 案 , 因 此 高 渗 盐 水不 能 盲 目 地 在 临 床 上 推 广 使 用 。Laboratory and Review Clinical and CME Investigation Lecture 34 FAM 2013 Jan/Feb Vol.20 Issue 1123