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Review and CME Lecture血 , 严 重 休 克 或 生 命 体 征 迅 速 消 失 。 心 脏 超 声 因 其 无 创 、 便 捷特 点 , 可 以 为 早 期 诊 断 室 间 隔 及 心 脏 瓣 膜 破 裂 提 供 足 够 依 据 。此 外 , 上 肢 血 压 增 高 和 脉 压 差 增 大 , 下 肢 血 压 降 低 和 脉 压 差 缩小 ,X 线 显 示 纵 膈 增 宽 均 可 提 示 主 动 脉 损 伤 , 但 主 动 脉 造 影 和经 食 道 心 脏 超 声 对 诊 断 具 有 确 定 性 意 义 。3. 治 疗 策 略(1) 急 救 原 则1 边 治 疗 , 边 诊 断 。 当 发 现 / 怀 疑 心 脏 解 剖 学 结 构 异 常 ,患 者 病 情 常 迅 速 恶 化 死 亡 , 第 一 时 间 必 须 与 胸 心 外 科 、 介 入科 联 系 会 诊 , 这 对 预 后 及 处 置 方 案 亦 同 样 重 要 。 胸 部 外 伤 就诊 的 患 者 , 轻 者 存 在 挫 伤 , 按 照 心 内 常 规 治 疗 。 严 重 者 常 出现 低 血 压 、 心 律 失 常 、 呼 吸 困 难 甚 至 心 跳 骤 停 。 应 先 积 极 维持 生 命 体 征 , 同 时 尽 可 能 在 第 一 时 间 完 成 诊 断 处 置 ;2 急 性 期 的 急 救 准 备 。 闭 合 性 心 脏 损 伤 较 复 杂 , 容 易 合并 心 电 传 导 束 损 伤 , 应 常 规 临 时 起 搏 导 线 备 用 。 合 并 恶 性 室性 心 律 失 常 时 , 床 旁 备 除 颤 器 待 用 ;3 严 密 监 测 , 维 持 心 肺 肾 功 能 。 联 合 应 用 多 巴 胺 、 多 巴酚 丁 胺 、 肾 上 腺 素 、 硝 普 钠 等 血 管 活 性 药 物 , 以 提 高 心 排 出量 , 改 善 周 围 器 官 灌 注 ;4 快 速 辨 识 和 解 除 心 脏 压 塞 。 无 论 是 心 包 、 心 肌 、 冠状 动 脉 损 伤 或 是 主 动 脉 起 始 部 损 伤 , 都 可 能 导 致 急 性 心 包 压塞 。 一 方 面 它 造 成 心 室 充 盈 受 损 、 心 排 出 量 骤 减 , 甚 至 心 跳 骤停 ; 另 一 方 面 它 可 减 少 心 包 内 损 伤 的 出 血 , 避 免 急 性 大 出 血造 成 的 现 场 死 亡 , 为 抢 救 赢 得 时 间 。 对 疑 有 心 包 压 塞 的 钝 伤性 病 人 , 可 通 过 体 检 发 现 典 型 的 B e c k 氏 三 联 症 。 心 包 穿 刺 则具 备 诊 断 和 治 疗 双 重 价 值 , 紧 急 心 包 穿 刺 在 危 急 情 况 下 哪 怕 只抽 出 几 毫 升 不 凝 的 血 液 也 可 救 命 。 之 后 可 通 过 穿 刺 针 置 入 导管 持 续 引 流 , 若 引 流 量 持 续 增 加 、 压 力 高 , 则 应 考 虑 有 心 脏血 管 破 裂 存 在 , 应 即 刻 探 查 。 切 记 不 要 随 便 在 床 边 心 包 开 窗引 流 , 突 然 心 包 内 减 压 可 招 致 心 脏 大 出 血 。 若 心 包 引 流 逐 渐减 少 , 病 情 平 稳 , 可 考 虑 做 较 为 详 细 检 查 。(2) 分 类 管 理1 生 命 体 征 平 稳 , 常 规 检 查 未 见 异 常 者 , 优 先 处 理 多 发伤 , 急 诊 留 观 或 转 至 普 通 病 房 ;2 生 命 体 征 不 平 稳 , 存 在 心 脏 结 构 及 主 动 脉 破 裂 者 , 符合 手 术 指 征 者 , 应 紧 急 手 术 治 疗 ;3 无 手 术 指 征 或 择 期 手 术 , 同 时 存 在 严 重 心 律 失 常 或 血流 动 力 学 不 稳 定 者 , 应 转 至 CCU 或 ICU 监 护 治 疗 ;4 需 紧 急 开 通 冠 脉 血 管 , 除 外 手 术 禁 忌 后 , 转 至 导 管 室治 疗 。5 患 者 诊 疗 期 间 应 尽 早 进 行 相 关 科 室 会 诊 , 同 时 利 用 影像 学 、 床 旁 心 脏 超 声 动 态 监 测 、 评 估 病 程 发 展 尤 为 重 要 。(3) 手 术 原 则1 已 确 诊 或 高 度 疑 似 心 肌 梗 死 的 患 者 , 出 现 ⑴ 危 及 生 命的 多 发 伤 、 多 部 位 骨 折 ⑵ 颅 脑 外 伤 并 实 质 出 血 ⑶ 胸 腹 脏 器 活动 性 出 血 损 伤 ⑷ 严 重 凝 血 障 碍 ⑸ 创 伤 及 并 发 症 伴 有 生 命 体 征难 以 稳 定 , 应 入 住 重 症 医 学 科 , 严 密 监 护 再 考 虑 择 期 介 入 手术 。 否 则 , 应 参 照 内 科 常 规 紧 急 行 冠 脉 造 影 检 查 , 必 要 时 开通 血 管 。 有 条 件 的 医 院 可 在 外 科 手 术 干 预 的 同 时 考 虑 进 行 急诊 冠 脉 搭 桥 手 术 (CABG);2 瓣 膜 腱 索 断 裂 者 可 出 现 严 重 的 并 发 症 , 如 感 染 性 心 内膜 炎 , 猝 死 以 及 顽 固 性 心 力 衰 竭 等 , 经 积 极 的 内 科 治 疗 心 脏 功能 改 善 不 明 显 者 应 选 择 手 术 治 疗 。 首 选 的 术 式 是 行 瓣 膜 成 形术 , 修 补 断 裂 的 腱 索 和 瓣 叶 , 环 缩 瓣 环 , 效 果 满 意 , 且 晚 期 疗 效好 。 当 成 形 手 术 未 能 成 功 时 , 采 用 瓣 膜 替 换 术 。 目 前 急 症 瓣 膜手 术 存 有 争 议 ;3 较 小 的 室 间 隔 缺 损 可 能 自 愈 , 损 伤 较 大 者 , 一 般 认为 伤 后 2-3 个 月 修 复 室 间 隔 缺 损 较 为 合 适 。 如 在 药 物 控 制 下观 察 6 个 月 仍 不 能 闭 合 , 也 应 进 行 手 术 治 疗 [7] 。 创 伤 性 室 缺损 当 表 现 为 进 行 性 心 衰 和 难 以 纠 正 的 低 氧 血 症 时 , 需 要 早期 手 术 治 疗 , 术 后 须 密 切 注 意 室 缺 损 残 余 漏 的 可 能 [8] 。 国 外Olsovsky [9] 评 价 手 术 指 征 为 : 如 果 缺 损 小 , 无 症 状 , 心 脏 无 继发 改 变 , 肺 循 环 血 流 量 / 体 循 环 血 流 量 (Qp/Qs)20, 或 伴 有 创 伤 性 室 壁 瘤 或 冠 状 血 管 损伤 , 则 应 手 术 治 疗 ;4 假 性 主 动 脉 瘤 应 首 先 考 虑 紧 急 手 术 , 而 不 是 降 压 药物 , 后 者 是 在 无 法 进 行 手 术 时 才 应 用 。 术 前 用 尽 量 争 取 做 主动 脉 造 影 明 确 诊 断 并 定 位 。 少 数 病 例 伴 有 大 量 血 胸 甚 至 心 脏停 搏 , 手 术 有 时 仍 可 挽 救 生 命 ;5 主 动 脉 夹 层 应 先 积 极 抗 休 克 、 降 压 治 疗 。A 型 病 人 病 情稳 定 后 , 可 主 动 脉 造 影 后 , 再 选 择 手 术 纠 正 方 法 。B 型 病 人 经一 般 内 科 治 疗 即 可 控 制 病 情 发 展 。 但 出 现 内 科 无 法 控 制 病 情( 血 肿 增 大 、 主 动 脉 瓣 杂 音 、 主 动 脉 主 要 分 支 堵 塞 、 可 能 破裂 的 血 肿 、 药 物 治 疗 不 能 控 制 的 血 压 和 疼 痛 、 合 并 马 万 氏 综合 症 或 主 动 脉 扩 张 ) 应 考 虑 手 术 治 疗 。 内 漏 是 主 动 脉 夹 层 手术 最 严 重 的 并 发 症 , 需 要 医 生 立 即 处 理 。(4) 预 后外 伤 性 心 肌 梗 死 多 发 生 在 既 往 身 体 相 对 健 康 的 患 者 , 且 以青 中 年 人 较 多 , 其 近 期 和 远 期 的 预 后 均 较 好 [10] 。 瓣 膜 撕 裂 、腱 索 断 裂 可 引 起 关 闭 不 全 , 瓣 膜 反 流 的 程 度 不 仅 与 腱 索 断 裂的 数 量 有 关 , 而 且 与 断 裂 腱 索 的 级 数 有 关 。 一 级 腱 索 的 断 裂 ,常 常 引 起 严 重 的 反 流 , 而 三 级 分 支 腱 索 的 断 裂 可 以 无 明 显 症状 。 主 动 脉 夹 层 约 60% 的 A 型 病 人 在 发 病 最 初 24 小 时 内 死 亡 ,90% 的 患 者 3 月 内 死 亡 ,B 型 病 人 预 后 相 对 较 好 , 但 死 亡 率 也 达到 25%。 同 时 , 部 分 闭 合 性 胸 部 外 伤 对 心 脏 和 主 动 脉 损 伤 迟 后发 生 , 常 出 现 病 情 阶 段 性 加 重 或 经 积 极 治 疗 仍 渐 进 加 重 的 情况 , 应 警 惕 迟 后 性 损 伤 的 发 生 。 定 期 复 检 和 对 患 者 病 情 再 评估 , 将 有 效 减 少 漏 诊 的 发 生 。参 考 文 献[1] 刘 中 民 . 提 高 心 脏 大 血 管 创 伤 救 治 水 平 的 几 点 建 议 [J]. 中 华 急 诊 医 学 杂 志 ,2003,12:149-150.[2] 何 忠 杰 , 论 急 救 的 时 效 性 [J]. 中 国 急 救 医 学 杂 志 ,2008,28(7):659-661.[3] 何 忠 杰 , 张 宪 , 文 宇 , 等 , 链 式 流 程 急 救 复 苏 非 手 术 严 重 创 伤 患 者 的 研 究 [J]. 中 国 急 救 医 学 杂 志 ,2002,22(7):395-396.[4] 何 忠 杰 , 创 伤 急 救 的 新 概 念 —— 白 金 10 分 钟 [J]. 解 放 军 医 学 杂 志 ,2004,29(11):1009-1010.[5] 何 忠 杰 , 白 金 10 分 钟 - 论 现 代 抢 救 时 间 新 观 念 与 临 床 研 究 [J]. 中 国 急 救 医 学 杂 志 ,2004,24(10):745-746.[6] Southam S,Jutila C,Ketai L,et al. 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