1赵 哲 炜2何 忠 杰1. 内 蒙 古 中 蒙 医 院 重 症 医 学 科 呼 和 浩 特 0100202. 解 放 军 总 医 院 第 一 附 属 医 院 重 症 医 学 科 北 京 100037闭 合 性 心 脏 及 主 动 脉 损 伤 的 救 治 策 略Treatment Strategy of Closed Heart and Arterial InjuriesZhe-wei Zhao 1 , Zhong-jie He 21. Department of ICU, Inner Mongolia Sino-Mongolian Hospital, Hohhot, 0100202. Department of ICU, the First Affiliated Hospital of the People's Liberation Army General Hospital, Beijing, 100037AbstractCurrently there lack the injury mechanism and diagnostic criteria of closed chest trauma into heart and arterial injury at home and abroad. And theperfect treatment principles are not available. Therefore the patients especially with chest blunt injury should be quickly identified at early stage throughcase history, laboratory tests or assistant examination (e.g. myocardium enzymes, electrocardiogram, and echcardiography). In addition, the patientsshould also be classified urgently for management. Early identification and treatment is very important for prognostic outcomes. The following is thereview for the treatment strategy of closed heart and arterial injury.Key Words: Closed trauma; Heart and arterial injuries; Treatment strategyCorresponding Author: Zhong-jie He, E-mail: drhezhj@126.com摘 要目 前 国 内 外 缺 乏 胸 部 闭 合 性 创 伤 对 心 脏 及 主 动 脉 损 伤 的 损 伤 机 制 、 诊 断 标 准 , 且 缺 乏 成熟 的 处 置 原 则 。 因 此 外 伤 尤 其 伴 有 胸 部 钝 挫 伤 的 患 者 , 早 期 应 通 过 病 史 特 点 、 实 验 室 检 查 及 辅助 检 查 ( 心 肌 酶 学 、 心 电 图 和 超 声 心 动 ) 进 行 快 速 识 别 , 救 治 策 略 上 尽 快 对 患 者 进 行 分 类 管理 , 早 期 判 断 及 救 治 时 效 对 预 后 结 果 至 关 重 要 。 现 就 胸 部 闭 合 性 创 伤 对 心 脏 及 主 动 脉 损 伤 的 救治 策 略 作 一 综 述 。关 键 词 : 闭 合 性 创 伤 ; 心 脏 及 主 动 脉 损 伤 ; 救 治 策 略责 任 作 者 与 联 系 方 式 : 何 忠 杰 ,E-mail: drhezhj@126.com现 代 创 伤 中 , 由 严 重 交 通 伤 、 重 物 撞 击 伤 、 坠 落 伤 、 爆震 伤 造 成 的 闭 合 性 胸 部 损 伤 日 益 增 多 , 其 中 心 脏 损 伤 达 10%~16% , 车 祸 死 亡 者 中 有 15%~75% 伴 有 心 脏 损 伤 [1] 。 这 些 伤员 往 往 无 机 会 到 达 医 院 , 或 到 达 医 院 后 死 亡 。 能 进 入 病 房 诊疗 的 机 会 不 多 , 而 且 病 情 始 终 是 急 速 变 化 的 。 没 有 成 熟 的 经验 , 很 容 易 处 置 上 的 延 误 。 闭 合 性 创 伤 所 致 的 心 脏 损 伤 复杂 , 除 心 脏 结 构 损 伤 破 裂 , 冠 状 动 脉 损 伤 缺 血 梗 死 外 还 可 伴有 整 体 心 肌 损 伤 。 另 外 闭 合 性 创 伤 还 可 致 主 动 脉 严 重 损 伤 ,形 成 假 性 主 动 脉 瘤 及 主 动 脉 夹 层 危 及 生 命 。一 、 资 料 及 治 疗1. 一 般 资 料3 例 为 我 院 2010~2012 年 间 收 治 的 患 者 , 均 为 男 性 , 平时 均 体 健 , 年 龄 17~30 岁 。 其 中 交 通 伤 1 例 , 高 处 坠 落 伤 1例 , 重 物 撞 击 伤 1 例 。2. 诊 断1 例 患 者 入 院 查 心 肌 酶 、 心 电 图 及 心 脏 彩 超 诊 断 为 急 性外 伤 性 心 肌 梗 死 , 后 经 冠 脉 内 超 声 证 实 前 降 支 近 中 段 内 膜 撕裂 。1 例 外 伤 患 者 在 外 院 心 脏 彩 超 诊 断 外 伤 性 室 间 隔 断 裂 穿孔 后 转 入 我 院 。1 例 因 伤 后 出 现 胸 痛 、 呼 吸 困 难 转 入 我 院 ,急 行 胸 部 增 强 CT 确 诊 为 外 伤 性 胸 主 动 脉 假 性 动 脉 瘤 。3. 治 疗 与 转 归急 性 外 伤 性 心 肌 梗 死 患 者 择 期 行 P C I 术 , 术 后 一 般 情 况良 好 , 室 内 外 一 般 活 动 无 明 显 不 适 , 血 压 及 心 率 平 稳 正 常 ,病 愈 出 院 。 外 伤 性 室 间 隔 断 裂 穿 孔 患 者 控 制 血 压 , 循 环 支 持治 疗 稳 定 后 , 转 他 院 择 期 手 术 修 补 。 外 伤 性 胸 主 动 脉 假 性 动脉 瘤 患 者 因 家 属 放 弃 积 极 治 疗 后 自 行 离 院 。二 、 讨 论1. 一 般 原 则创 伤 救 治 的 时 效 性 要 求 [2-5] , 按 照 创 伤 死 亡 的 “ 三 峰 分布 ” 理 论 , 如 果 从 早 期 能 够 做 到 正 确 救 治 , 死 亡 分 布 可 以 呈现 “ 单 峰 分 布 ” 曲 线 。 众 所 周 知 , 创 伤 早 期 的 死 亡 干 预 措施 : 一 是 控 制 出 血 、 解 除 窒 息 ; 二 是 控 制 休 克 ; 三 是 进 行 确定 性 或 / 和 损 伤 控 制 手 术 。 因 此 , 第 一 时 间 接 诊 胸 部 闭 合 伤的 患 者 应 :⑴ 迅 速 、 简 要 采 集 病 史 ;⑵ 迅 速 畅 通 呼 吸 道 , 建立 深 静 脉 通 道 ;⑶ 同 时 请 专 科 医 生 会 诊 , 尽 快 做 好 一 般 检查 , 如 血 压 、 静 脉 压 、 床 边 心 电 图 、 必 要 的 X 线 片 、 配 血 、通 知 手 术 室 等 ;⑷ 病 情 危 急 或 已 发 生 心 脏 停 搏 , 则 立 即 行 心内 起 搏 器 , 或 做 好 急 诊 室 开 胸 准 备 。 本 组 3 例 病 人 接 诊 时 均超 出 了 早 期 创 伤 的 急 救 期 。2. 快 速 诊 断 及 鉴 别 诊 断 要 点心 肌 挫 伤 约 占 严 重 胸 部 钝 伤 病 员 的 25%。 这 类 损 伤 往 往 并不 致 命 , 但 常 被 忽 视 [2] 。 心 肌 梗 死 与 心 肌 挫 伤 均 有 闭 合 性 心 前区 外 伤 史 , 伴 或 不 伴 有 典 型 胸 痛 症 状 , 听 诊 可 能 有 心 音 改 变 ,如 奔 马 律 或 心 律 不 齐 等 。 心 电 图 在 短 期 内 或 伤 后 延 迟 出 现 异常 , 如 ST 段 动 态 压 低 或 抬 高 ,T 波 倒 置 或 高 尖 对 称 , 甚 至 显 现坏 死 性 Q 波 。 因 心 肌 挫 伤 后 损 伤 的 心 肌 细 胞 亦 能 大 量 释 放 出 血清 酶 , 故 用 心 肌 酶 学 难 于 区 分 心 肌 梗 死 和 心 肌 挫 伤 。 由 于 缺 少解 剖 组 织 学 的 金 标 准 , 且 冠 脉 造 影 在 心 肌 梗 死 的 诊 断 方 面 能 提供 客 观 依 据 , 因 此 冠 脉 造 影 仍 是 诊 断 外 伤 性 心 肌 梗 死 的 客 观[6]标 准 。 此 外 , 也 有 报 道 提 出 运 用 增 强 心 脏 磁 共 振 延 迟 对 比 成像 技 术 可 以 区 分 心 肌 挫 伤 和 心 肌 梗 死 。 出 现 Beck 氏 三 联 征 ( 颈静 脉 怒 张 、 心 音 遥 远 、 低 血 压 ) 时 , 应 考 虑 心 脏 破 裂 可 能 。心 包 破 裂 时 ,Beck 氏 三 联 征 不 明 显 , 但 可 出 现 持 续 性 胸 腔 内 出Laboratory Review and Clinical and CME Investigation Lecture 36 FAM 2013 Jan/Feb Vol.20 Issue 1123
Review and CME Lecture血 , 严 重 休 克 或 生 命 体 征 迅 速 消 失 。 心 脏 超 声 因 其 无 创 、 便 捷特 点 , 可 以 为 早 期 诊 断 室 间 隔 及 心 脏 瓣 膜 破 裂 提 供 足 够 依 据 。此 外 , 上 肢 血 压 增 高 和 脉 压 差 增 大 , 下 肢 血 压 降 低 和 脉 压 差 缩小 ,X 线 显 示 纵 膈 增 宽 均 可 提 示 主 动 脉 损 伤 , 但 主 动 脉 造 影 和经 食 道 心 脏 超 声 对 诊 断 具 有 确 定 性 意 义 。3. 治 疗 策 略(1) 急 救 原 则1 边 治 疗 , 边 诊 断 。 当 发 现 / 怀 疑 心 脏 解 剖 学 结 构 异 常 ,患 者 病 情 常 迅 速 恶 化 死 亡 , 第 一 时 间 必 须 与 胸 心 外 科 、 介 入科 联 系 会 诊 , 这 对 预 后 及 处 置 方 案 亦 同 样 重 要 。 胸 部 外 伤 就诊 的 患 者 , 轻 者 存 在 挫 伤 , 按 照 心 内 常 规 治 疗 。 严 重 者 常 出现 低 血 压 、 心 律 失 常 、 呼 吸 困 难 甚 至 心 跳 骤 停 。 应 先 积 极 维持 生 命 体 征 , 同 时 尽 可 能 在 第 一 时 间 完 成 诊 断 处 置 ;2 急 性 期 的 急 救 准 备 。 闭 合 性 心 脏 损 伤 较 复 杂 , 容 易 合并 心 电 传 导 束 损 伤 , 应 常 规 临 时 起 搏 导 线 备 用 。 合 并 恶 性 室性 心 律 失 常 时 , 床 旁 备 除 颤 器 待 用 ;3 严 密 监 测 , 维 持 心 肺 肾 功 能 。 联 合 应 用 多 巴 胺 、 多 巴酚 丁 胺 、 肾 上 腺 素 、 硝 普 钠 等 血 管 活 性 药 物 , 以 提 高 心 排 出量 , 改 善 周 围 器 官 灌 注 ;4 快 速 辨 识 和 解 除 心 脏 压 塞 。 无 论 是 心 包 、 心 肌 、 冠状 动 脉 损 伤 或 是 主 动 脉 起 始 部 损 伤 , 都 可 能 导 致 急 性 心 包 压塞 。 一 方 面 它 造 成 心 室 充 盈 受 损 、 心 排 出 量 骤 减 , 甚 至 心 跳 骤停 ; 另 一 方 面 它 可 减 少 心 包 内 损 伤 的 出 血 , 避 免 急 性 大 出 血造 成 的 现 场 死 亡 , 为 抢 救 赢 得 时 间 。 对 疑 有 心 包 压 塞 的 钝 伤性 病 人 , 可 通 过 体 检 发 现 典 型 的 B e c k 氏 三 联 症 。 心 包 穿 刺 则具 备 诊 断 和 治 疗 双 重 价 值 , 紧 急 心 包 穿 刺 在 危 急 情 况 下 哪 怕 只抽 出 几 毫 升 不 凝 的 血 液 也 可 救 命 。 之 后 可 通 过 穿 刺 针 置 入 导管 持 续 引 流 , 若 引 流 量 持 续 增 加 、 压 力 高 , 则 应 考 虑 有 心 脏血 管 破 裂 存 在 , 应 即 刻 探 查 。 切 记 不 要 随 便 在 床 边 心 包 开 窗引 流 , 突 然 心 包 内 减 压 可 招 致 心 脏 大 出 血 。 若 心 包 引 流 逐 渐减 少 , 病 情 平 稳 , 可 考 虑 做 较 为 详 细 检 查 。(2) 分 类 管 理1 生 命 体 征 平 稳 , 常 规 检 查 未 见 异 常 者 , 优 先 处 理 多 发伤 , 急 诊 留 观 或 转 至 普 通 病 房 ;2 生 命 体 征 不 平 稳 , 存 在 心 脏 结 构 及 主 动 脉 破 裂 者 , 符合 手 术 指 征 者 , 应 紧 急 手 术 治 疗 ;3 无 手 术 指 征 或 择 期 手 术 , 同 时 存 在 严 重 心 律 失 常 或 血流 动 力 学 不 稳 定 者 , 应 转 至 CCU 或 ICU 监 护 治 疗 ;4 需 紧 急 开 通 冠 脉 血 管 , 除 外 手 术 禁 忌 后 , 转 至 导 管 室治 疗 。5 患 者 诊 疗 期 间 应 尽 早 进 行 相 关 科 室 会 诊 , 同 时 利 用 影像 学 、 床 旁 心 脏 超 声 动 态 监 测 、 评 估 病 程 发 展 尤 为 重 要 。(3) 手 术 原 则1 已 确 诊 或 高 度 疑 似 心 肌 梗 死 的 患 者 , 出 现 ⑴ 危 及 生 命的 多 发 伤 、 多 部 位 骨 折 ⑵ 颅 脑 外 伤 并 实 质 出 血 ⑶ 胸 腹 脏 器 活动 性 出 血 损 伤 ⑷ 严 重 凝 血 障 碍 ⑸ 创 伤 及 并 发 症 伴 有 生 命 体 征难 以 稳 定 , 应 入 住 重 症 医 学 科 , 严 密 监 护 再 考 虑 择 期 介 入 手术 。 否 则 , 应 参 照 内 科 常 规 紧 急 行 冠 脉 造 影 检 查 , 必 要 时 开通 血 管 。 有 条 件 的 医 院 可 在 外 科 手 术 干 预 的 同 时 考 虑 进 行 急诊 冠 脉 搭 桥 手 术 (CABG);2 瓣 膜 腱 索 断 裂 者 可 出 现 严 重 的 并 发 症 , 如 感 染 性 心 内膜 炎 , 猝 死 以 及 顽 固 性 心 力 衰 竭 等 , 经 积 极 的 内 科 治 疗 心 脏 功能 改 善 不 明 显 者 应 选 择 手 术 治 疗 。 首 选 的 术 式 是 行 瓣 膜 成 形术 , 修 补 断 裂 的 腱 索 和 瓣 叶 , 环 缩 瓣 环 , 效 果 满 意 , 且 晚 期 疗 效好 。 当 成 形 手 术 未 能 成 功 时 , 采 用 瓣 膜 替 换 术 。 目 前 急 症 瓣 膜手 术 存 有 争 议 ;3 较 小 的 室 间 隔 缺 损 可 能 自 愈 , 损 伤 较 大 者 , 一 般 认为 伤 后 2-3 个 月 修 复 室 间 隔 缺 损 较 为 合 适 。 如 在 药 物 控 制 下观 察 6 个 月 仍 不 能 闭 合 , 也 应 进 行 手 术 治 疗 [7] 。 创 伤 性 室 缺损 当 表 现 为 进 行 性 心 衰 和 难 以 纠 正 的 低 氧 血 症 时 , 需 要 早期 手 术 治 疗 , 术 后 须 密 切 注 意 室 缺 损 残 余 漏 的 可 能 [8] 。 国 外Olsovsky [9] 评 价 手 术 指 征 为 : 如 果 缺 损 小 , 无 症 状 , 心 脏 无 继发 改 变 , 肺 循 环 血 流 量 / 体 循 环 血 流 量 (Qp/Qs)20, 或 伴 有 创 伤 性 室 壁 瘤 或 冠 状 血 管 损伤 , 则 应 手 术 治 疗 ;4 假 性 主 动 脉 瘤 应 首 先 考 虑 紧 急 手 术 , 而 不 是 降 压 药物 , 后 者 是 在 无 法 进 行 手 术 时 才 应 用 。 术 前 用 尽 量 争 取 做 主动 脉 造 影 明 确 诊 断 并 定 位 。 少 数 病 例 伴 有 大 量 血 胸 甚 至 心 脏停 搏 , 手 术 有 时 仍 可 挽 救 生 命 ;5 主 动 脉 夹 层 应 先 积 极 抗 休 克 、 降 压 治 疗 。A 型 病 人 病 情稳 定 后 , 可 主 动 脉 造 影 后 , 再 选 择 手 术 纠 正 方 法 。B 型 病 人 经一 般 内 科 治 疗 即 可 控 制 病 情 发 展 。 但 出 现 内 科 无 法 控 制 病 情( 血 肿 增 大 、 主 动 脉 瓣 杂 音 、 主 动 脉 主 要 分 支 堵 塞 、 可 能 破裂 的 血 肿 、 药 物 治 疗 不 能 控 制 的 血 压 和 疼 痛 、 合 并 马 万 氏 综合 症 或 主 动 脉 扩 张 ) 应 考 虑 手 术 治 疗 。 内 漏 是 主 动 脉 夹 层 手术 最 严 重 的 并 发 症 , 需 要 医 生 立 即 处 理 。(4) 预 后外 伤 性 心 肌 梗 死 多 发 生 在 既 往 身 体 相 对 健 康 的 患 者 , 且 以青 中 年 人 较 多 , 其 近 期 和 远 期 的 预 后 均 较 好 [10] 。 瓣 膜 撕 裂 、腱 索 断 裂 可 引 起 关 闭 不 全 , 瓣 膜 反 流 的 程 度 不 仅 与 腱 索 断 裂的 数 量 有 关 , 而 且 与 断 裂 腱 索 的 级 数 有 关 。 一 级 腱 索 的 断 裂 ,常 常 引 起 严 重 的 反 流 , 而 三 级 分 支 腱 索 的 断 裂 可 以 无 明 显 症状 。 主 动 脉 夹 层 约 60% 的 A 型 病 人 在 发 病 最 初 24 小 时 内 死 亡 ,90% 的 患 者 3 月 内 死 亡 ,B 型 病 人 预 后 相 对 较 好 , 但 死 亡 率 也 达到 25%。 同 时 , 部 分 闭 合 性 胸 部 外 伤 对 心 脏 和 主 动 脉 损 伤 迟 后发 生 , 常 出 现 病 情 阶 段 性 加 重 或 经 积 极 治 疗 仍 渐 进 加 重 的 情况 , 应 警 惕 迟 后 性 损 伤 的 发 生 。 定 期 复 检 和 对 患 者 病 情 再 评估 , 将 有 效 减 少 漏 诊 的 发 生 。参 考 文 献[1] 刘 中 民 . 提 高 心 脏 大 血 管 创 伤 救 治 水 平 的 几 点 建 议 [J]. 中 华 急 诊 医 学 杂 志 ,2003,12:149-150.[2] 何 忠 杰 , 论 急 救 的 时 效 性 [J]. 中 国 急 救 医 学 杂 志 ,2008,28(7):659-661.[3] 何 忠 杰 , 张 宪 , 文 宇 , 等 , 链 式 流 程 急 救 复 苏 非 手 术 严 重 创 伤 患 者 的 研 究 [J]. 中 国 急 救 医 学 杂 志 ,2002,22(7):395-396.[4] 何 忠 杰 , 创 伤 急 救 的 新 概 念 —— 白 金 10 分 钟 [J]. 解 放 军 医 学 杂 志 ,2004,29(11):1009-1010.[5] 何 忠 杰 , 白 金 10 分 钟 - 论 现 代 抢 救 时 间 新 观 念 与 临 床 研 究 [J]. 中 国 急 救 医 学 杂 志 ,2004,24(10):745-746.[6] Southam S,Jutila C,Ketai L,et al. 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