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Laboratory and Clinical Investigation8 例 , 肿 瘤 晚 期 2 例 。 患 者 均 为 经 口 气 管 插 管 或 气 管 切 开 。2.VAP 诊 断 标 准根 据 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 制 定 的 《 医 院 获 得 性 肺 炎诊 断 和 治 疗 指 南 》,V A P 诊 断 标 准 为 : 使 用 机 械 通 气 48h 后 或撤 机 拔 管 48h 内 X 线 胸 片 出 现 新 的 或 进 行 性 增 大 的 肺 部 浸 润影 , 肺 部 实 变 体 征 和 ( 或 ) 可 闻 及 湿 啰 音 , 同 时 具 备 下 列 条 件 之一 :(1) 外 周 血 白 细 胞 总 数 W B C>10.0×109/L 或 37.5℃。(3) 呼 吸 道 有 脓 性 分 泌 物 。(4) 支 气 管分 泌 物 中 分 离 出 新 的 病 原 菌 。3. 标 本 采 集 与 药 敏 试 验采 用 一 次 性 无 菌 吸 痰 管 , 经 气 管 插 管 或 气 管 切 开 导 管 采集 分 泌 物 标 本 送 检 , 我 院 细 菌 室 用 法 国 生 物 梅 里 埃 公 司 全 自动 细 菌 鉴 定 仪 及 药 敏 试 验 仪 进 行 致 病 菌 培 养 、 分 离 、 鉴 定 及进 行 药 敏 试 验 。二 、 结 果1. 病 原 菌 分 布 及 构 成210 例 V A P 患 者 下 呼 吸 到 分 泌 物 标 本 中 共 培 养 分 离 病 原菌 394 株 , 其 中 革 兰 阴 性 菌 308 株 (78.4%), 革 兰 阳 性 菌 50 株(12.6%), 真 菌 36 株 (9.0%), 主 要 病 原 菌 检 出 数 及 构 成 比 见 表1。 其 中 混 合 感 染 者 330 例 (83.8%), 单 一 病 原 菌 感 染 者 64 例(16.2%)。表 1 VAP 病 原 菌 构 成 比 (%)Table1 Constituent ratio of VAP pathogens (%)病 原 菌 株 数 构 成 比革 兰 阴 性 杆 菌 308 78.4鲍 曼 不 动 杆 菌 80 20.3铜 绿 假 单 鲍 菌 74 18.8肺 炎 克 雷 伯 菌 64 16.2大 肠 埃 希 菌 40 10.1嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 32 8.1其 它 革 兰 阴 性 杆 菌 19 4.9革 兰 阳 性 球 菌 50 12.6金 黄 色 葡 萄 球 菌 32 8.1表 皮 葡 萄 球 菌 14 3.6肠 球 菌 4 1.0真 菌 36 9.0白 色 念 珠 菌 30 7.6热 带 假 丝 酵 母 菌 4 1.0光 滑 假 丝 酵 母 菌 2 0.4合 计 394 100.0表 2 革 兰 阴 性 杆 菌 对 常 用 抗 菌 药 物 耐 药 率 (%)Table2 Resistant rate to commonly used antibiotics in Gram-negative bacteria抗 菌 药 物鲍 曼 不 动 杆 菌(n= 80)铜 绿 假 单 胞 菌(n=74)肺 炎 克 雷 伯 菌n=64)大 肠 埃 希 菌(n=40)氨 苄 西 林 100.0 100.0 100.0 86.3哌 拉 西 林 100.0 76.2 100.0 84.0庆 大 霉 素 100.0 45.6 98.7 88.9阿 米 卡 星 98.1 42.3 93.6 67.8头 孢 唑 啉 100.0 92.3 89.9 66.8头 孢 哌 酮 100.0 48.6 91.5 75.8头 孢 他 啶 100.0 56.6 92.7 31.7头 孢 噻 肟 100.0 80.1 95.2 56.7左 氧 氟 沙 星 100.0 68.8 92.2 67.8环 丙 沙 星 100.0 46.6 90.0 78.3氨 曲 南 100.0 63.5 86.0 66.8头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 38.0 26.6 30.6 52.6哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 88.2 42.6 64.8 60.0亚 胺 培 南 56.5 28.5 8.2 7.52. 主 要 革 兰 阴 性 菌 对 常 用 抗 菌 药 物 的 敏 感 率 见 表 2。 革 兰阳 性 菌 耐 药 性 主 要 以 金 黄 色 葡 萄 球 菌 和 表 皮 葡 萄 球 菌 为 主 ,其 中 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 28 株 、 耐 甲 氧 西 林 表 皮 葡 萄球 菌 10 株 , 分 别 占 同 种 细 菌 的 87.5% 和 71.4%。36 株 真 菌 中 , 以白 色 念 珠 菌 为 主 , 对 氟 康 唑 、 伊 曲 康 唑 、 伏 立 康 唑 都 具 有 良好 的 敏 感 性 。三 、 讨 论V A P 是 医 院 获 得 性 肺 炎 中 最 严 重 的 类 型 , 是 机 械 通 气 的 常见 并 发 症 和 导 致 死 亡 的 重 要 原 因 , 发 病 率 为 9.0%~70.0%, 死亡 率 为 25.0%~71.0%, 是 ICU 患 者 高 死 亡 率 的 重 要 原 因 之 一 [2] ,早 期 预 防 至 关 重 要 。VAP 的 发 生 一 方 面 由 于 患 者 本 身 的 原 因 如 高 龄 、 合 并 较 多基 础 疾 病 或 并 发 症 等 ; 另 一 方 面 人 工 气 道 破 坏 了 呼 吸 道 的 正常 防 御 屏 障 , 气 管 导 管 与 气 囊 周 围 分 泌 物 滞 留 及 下 移 , 以 及 留置 胃 管 、 应 用 镇 静 药 、 长 期 全 胃 肠 外 营 养 、 应 用 抑 酸 剂 等 都是 发 生 V A P 的 危 险 因 素 。 通 常 机 械 通 气 持 续 时 间 越 长 越 容 易发 生 VAP。各 地 使 用 抗 菌 药 物 的 种 类 、 时 间 不 同 , 人 群 生 活 条 件 及 年龄 构 成 不 同 等 诸 多 差 异 ,VAP 病 原 菌 菌 群 分 布 有 一 定 差 异 , 明确 当 地 V A P 病 原 菌 的 流 行 分 布 及 耐 药 状 况 , 对 提 高 临 床 抗 菌 药物 经 验 治 疗 的 水 平 有 一 定 指 导 意 义 [3] 。 多 数 资 料 表 明 VAP 病 原菌 以 革 兰 阴 性 杆 菌 占 多 数 [4] , 我 科 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 病 原 菌 中革 兰 阴 性 杆 菌 占 78.4%, 常 见 病 原 菌 为 鲍 曼 不 动 杆 菌 、 铜 绿 假单 胞 菌 、 大 肠 埃 希 菌 、 肺 炎 克 雷 伯 菌 、 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 和其 他 革 兰 阴 性 菌 ; 革 兰 阳 性 球 菌 占 12.6%, 主 要 为 金 黄 色 葡 萄球 菌 、 表 皮 葡 萄 球 菌 、 肠 球 菌 属 等 , 真 菌 感 染 比 例 为 9.0%, 主要 为 白 色 念 珠 菌 。鲍 曼 不 动 杆 菌 已 成 为 ICU 病 房 感 染 的 首 要 致 病 菌 , 目 前 出现 的 泛 耐 药 菌 株 已 引 起 广 泛 重 视 。 治 疗 上 可 选 择 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 、 亚 胺 培 南 。 铜 绿 假 单 胞 菌 多 为 耐 药 菌 , 可 通 过 产 生碳 青 酶 烯 酶 、 外 排 泵 表 达 增 强 、 膜 通 透 性 降 低 、 外 膜 通 道 蛋白 减 少 等 机 制 对 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 耐 药 , 感 染 时 应 根 据 药 敏结 果 选 用 头 孢 他 定 、 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 、 环 丙 沙 星 或 碳 青霉 烯 类 抗 生 素 。 大 肠 埃 希 菌 和 肺 炎 克 雷 伯 菌 对 亚 胺 培 南 耐 药率 较 低 。革 兰 阳 性 菌 感 染 以 金 黄 色 葡 萄 球 菌 为 主 , 我 科 呼 吸 机 相 关性 肺 炎 金 黄 色 葡 萄 球 菌 占 8.1%, 其 耐 药 结 果 表 明 , 还 未 发 现 耐万 古 霉 素 葡 萄 球 菌 。 本 试 验 还 分 离 出 真 菌 36 株 , 占 9.0%, 这 可能 与 患 者 长 期 反 复 住 院 、 大 量 使 用 抗 菌 药 物 和 激 素 、 侵 入 性操 作 导 致 正 常 菌 群 失 调 有 关 , 应 引 起 重 视 , 但 还 没 有 发 现 耐 药菌 株 。参 考 文 献[1] American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilatorassociated,and health-care-associated pneumonia [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171: 3882416.[2] Bauer TT,Ferrer R,Angrill J,et al . Ventilator-associated pneumonia: incidence, risk factor and microbiology [J].Semin Respir Infect, 2002, 15 (4):272-279.[3] 蔡 少 华 , 张 进 川 , 俞 森 洋 , 等 . 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 的 病 原 学 和 耐 药 性 监 测 [J ] . 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 ,2004 ,14(4) :365-368.[4] 徐 昕 , 许 燕 卿 , 左 亚 沙 , 等 . 重 症 监 护 病 房 医 院 内 肺 炎 细 菌 耐 药 性 调 查 [J ] . 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 ,2002 ,12(5) :329-331.Laboratory and Clinical Investigation 63 FAM 2013 Jan/Feb Vol.20 Issue 1123