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Review and CME Lecture图 2 适 用 于 小 儿 的 喉 上 通 气 装 置Figure2 Laryngeal ventilation devices for childrenProseal 喉 罩 通 气 道 是 cLMA 的 改 良 版 本 , 其 加 深 的 通 气罩 和 楔 形 的 背 侧 套 囊 能 够 改 善 气 道 密 封 性 。P r o s e a l 喉 罩 通气 道 设 计 有 食 管 引 流 通 道 , 以 减 少 正 压 通 气 中 的 胃 膨 胀 。P r o s e a l 喉 罩 通 气 道 既 可 采 用 手 指 操 作 法 插 入 , 亦 可 采 用 专门 的 引 导 工 具 插 入 [10] 。 弹 性 橡 胶 引 导 管 亦 有 助 于 P r o s e a l喉 罩 通 气 道 的 正 确 放 置 和 定 位 。P r o s e a l 喉 罩 通 气 道 能 够 用于 年 龄 较 大 的 饱 胃 小 儿 , 目 前 其 可 供 选 择 的 型 号 包 括 1.5 号到 5 号 , 并 且 最 近 已 在 不 同 年 龄 的 小 儿 进 行 了 广 泛 地 研 究 。[11]Sanders 等 发 现 , 各 种 型 号 的 Proseal 喉 罩 通 气 道 在 不 同 年龄 小 儿 均 能 达 到 很 高 的 成 功 率 , 首 次 插 入 操 作 的 正 确 定 位 和胃 管 放 置 成 功 率 均 高 于 90%。Air-Q TM 喉 气 道 装 置 是 一 个 即 可 像 喉 罩 通 气 道 那 样 用 于 气道 维 持 , 亦 可 用 作 盲 探 或 光 导 纤 维 支 气 管 镜 引 导 气 管 插 管 的通 道 , 具 有 重 复 使 用 和 一 次 性 使 用 的 小 儿 型 号 。I-g e l 是 另一 种 新 型 的 一 次 性 声 门 上 气 道 装 置 , 其 带 有 充 填 有 胶 质 的 非充 气 性 通 气 罩 囊 , 最 近 已 经 被 应 用 于 临 床 。I-g e l 的 突 出 优点 是 插 入 操 作 容 易 。 现 有 文 献 中 已 经 有 应 用 Air-Q TM 喉 气 道 装置 和 I-gel 作 为 小 儿 救 援 性 气 道 的 报 道 [12-14] 。三 、 小 儿 光 导 纤 维 喉 镜 引 导 气 管 插 管 技 术目 前 已 经 有 配 置 或 未 配 置 吸 引 通 道 的 可 曲 性 光 导 纤 维 支气 管 镜 可 供 选 择 使 用 。 未 配 置 吸 引 通 道 的 超 细 光 导 纤 维 支 气管 镜 的 直 径 为 2.2~2.5m m, 并 且 常 常 是 被 耳 鼻 喉 科 医 师 作 为鼻 内 窥 镜 使 用 。 这 些 器 具 在 手 术 室 非 常 有 用 , 可 作 为 新 生 儿和 婴 儿 采 用 引 导 技 术 实 施 气 管 插 管 的 工 具 , 亦 可 在 胸 科 麻 醉中 检 查 双 腔 支 气 管 导 管 的 位 置 或 进 行 支 气 管 阻 塞 器 定 位 ( 只要 其 长 度 足 够 ) [15] 。 配 置 吸 引 通 道 的 光 导 纤 维 支 气 管 镜 的 外径 常 常 为 2.8~4.0m m 或 更 大 。 由 于 吸 引 通 道 占 据 的 明 显 空 间需 要 以 降 低 光 亮 度 和 减 少 光 导 纤 维 为 代 价 , 所 以 配 置 吸 引 通道 的 最 小 号 光 导 纤 维 支 气 管 镜 ( 直 径 大 约 为 2.8m m) 的 光 学成 像 质 量 较 未 配 置 吸 引 通 道 的 光 导 纤 维 支 气 管 镜 ( 直 径 大 约为 2.5m m) 差 。 在 购 买 小 号 光 导 纤 维 支 气 管 镜 时 需 要 考 虑 该因 素 。 由 于 小 号 光 导 纤 维 支 气 管 镜 的 维 护 和 修 理 费 用 非 常 昂贵 , 所 以 在 使 用 中 必 须 谨 慎 操 作 , 以 免 损 坏 。成 功 实 施 光 导 纤 维 支 气 管 镜 引 导 气 管 插 管 的 基 本 要 求 如下 :1 维 持 良 好 的 氧 合 和 满 意 的 麻 醉 深 度 , 以 便 操 作 者 能 够获 得 足 够 的 时 间 显 露 气 道 结 构 。2 气 道 表 面 麻 醉 。3 良 好 的计 划 和 所 需 的 全 部 器 具 随 时 可 用 。4 训 练 有 素 的 助 手 , 并 向其 介 绍 气 道 处 理 的 方 案 和 备 用 方 案 。5 准 备 并 检 查 备 用 方 案所 需 的 器 具 ( 例 如 环 甲 膜 切 开 装 置 和 高 压 通 气 装 置 ) [16] 。1. 光 导 纤 维 支 气 管 镜 引 导 气 管 插 管 途 径 的 选 择(1) 经 鼻 气 管 插 管鼻 腔 准 备 是 成 功 实 施 经 鼻 气 管 插 管 的 关 键 。 虽 然 目 前能 够 采 用 各 种 不 同 的 药 物 来 达 到 鼻 腔 血 管 收 缩 , 例 如 假麻 黄 碱 (p s e u d o e p h e d r i n e)、 去 氧 肾 上 腺 素 和 羟 甲 唑 啉(oyxmetazoline), 但 是 应 用 浸 有 1:10000 肾 上 腺 素 的 纱条 实 施 鼻 腔 填 塞 亦 非 常 有 效 。 光 导 纤 维 支 气 管 镜 或 气 管 导 管所 致 的 鼻 腔 出 血 可 造 成 气 管 插 管 操 作 失 败 [1,17] 。能 够 通 过 多 种 方 法 维 持 麻 醉 。 可 将 放 置 在 另 一 侧 鼻 腔 内 的鼻 咽 通 气 道 与 呼 吸 环 路 相 连 接 或 使 用 特 殊 设 计 的 内 窥 镜 面 罩[16]。 在 保 留 自 主 呼 吸 的 小 儿 实 施 光 导 纤 维 支 气 管 镜 引 导 气 管插 管 时 , 喉 部 表 面 麻 醉 对 于 成 功 也 至 关 重 要 。 可 以 直 接 通 过 光导 纤 维 支 气 管 镜 的 吸 引 通 道 或 在 吸 引 通 道 放 置 的 硬 脊 膜 外 间 隙导 管 注 射 单 纯 的 利 多 卡 因 溶 液 3mg/kg 实 施 喉 部 表 面 麻 醉 [18] 。气 管 导 管 的 选 择 是 成 功 实 施 光 导 纤 维 支 气 管 镜 引 导 气 管插 管 的 另 一 个 重 要 因 素 。 如 果 选 择 过 粗 的 气 管 导 管 , 必 然 导致 气 管 插 管 失 败 , 并 且 操 作 者 必 须 拔 出 光 导 纤 维 支 气 管 镜 从新 开 始 。 在 沿 光 导 纤 维 支 气 管 镜 的 镜 干 推 送 气 管 导 管 通 过 声门 时 , 气 管 导 管 可 卡 在 杓 状 软 骨 组 织 上 。 能 够 与 光 导 纤 维 支气 管 镜 镜 干 紧 密 贴 合 的 气 管 导 管 则 可 避 免 上 述 问 题 的 发 生 ,例 如 使 用 内 置 钢 丝 的 可 曲 性 气 管 导 管 。 带 套 囊 的 小 号 气 管 导管 可 能 是 光 导 纤 维 支 气 管 镜 引 导 气 管 插 管 的 最 好 选 择 。 虽 然这 种 做 法 目 前 尚 存 在 有 争 议 , 但 是 在 这 种 情 况 下 , 与 反 复 光导 纤 维 支 气 管 镜 操 作 以 获 得 最 合 适 直 径 的 无 套 囊 气 管 导 管 相比 , 选 择 带 套 囊 的 小 号 气 管 导 管 可 能 更 安 全 [1] 。(2) 经 口 气 管 插 管虽 然 经 口 气 管 插 管 能 够 避 免 潜 在 的 鼻 损 伤 , 但 是 该 途 径到 声 门 的 角 度 更 锐 。 在 经 口 实 施 光 导 纤 维 支 气 管 镜 引 导 气 管插 管 时 , 虽 然 可 采 用 鼻 咽 通 气 道 或 专 用 面 罩 维 持 麻 醉 , 但 是维 持 麻 醉 最 常 用 的 还 是 喉 罩 通 气 道 , 并 且 其 能 够 作 为 经 口 光导 纤 维 支 气 管 镜 引 导 气 管 插 管 的 通 道 [16] 。2. 通 过 喉 罩 通 气 道 光 导 纤 维 支 气 管 镜 引 导 气 管 插 管已 经 有 人 描 述 在 困 难 气 道 小 儿 通 过 喉 罩 通 气 道 实 施 盲 探气 管 插 管 的 操 作 方 法 , 但 是 这 种 气 管 插 管 方 法 不 可 靠 和 有 导致 气 道 组 织 损 伤 的 潜 在 性 风 险 , 所 以 其 仅 能 在 无 光 导 纤 维 支气 管 镜 的 情 况 下 使 用 [1] 。在 应 用 光 导 纤 维 支 气 管 镜 引 导 气 管 插 管 时 , 需 要 在 保 留小 儿 自 主 呼 吸 的 情 况 下 首 先 插 入 喉 罩 通 气 道 。 当 麻 醉 达 到 满意 深 度 时 , 经 喉 罩 通 气 道 插 入 光 导 纤 维 支 气 管 镜 直 至 观 察 到声 门 , 通 过 引 导 通 道 在 喉 部 实 施 利 多 卡 因 表 面 喷 洒 , 推 送 光导 纤 维 支 气 管 镜 进 入 气 管 直 至 看 到 隆 突 。 然 后 , 能 够 通 过 以下 多 种 方 法 完 成 气 管 插 管 操 作 [1,20] 。(1) 光 导 纤 维 支 气 管 镜 引 导 气 管 插 管将 预 先 套 在 光 导 纤 维 支 气 管 镜 上 的 气 管 导 管 通 过 喉 罩 通气 道 推 送 即 可 完 成 气 管 插 管 。 这 种 方 法 已 被 用 于 不 同 年 龄 的小 儿 。 然 而 , 这 种 方 法 的 问 题 是 如 何 在 不 导 致 气 管 导 管 脱 出Laboratory Review and Clinical and CME Investigation Lecture 29 FAM 2013 Jan/Feb Vol.20 Issue 1123