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Laboratory and Clinical Investigation氟 乙 烯 (Gore-Tex) 片 作 肺 动 脉 单 瓣 , 施 行 RVOT 的 重 建 , 取 得了 较 为 理 想 的 早 期 效 果 , 现 回 顾 性 总 结 手 术 后 早 期 处 理 经 验 及并 发 症 的 预 防 与 处 理 , 旨 在 提 高 该 类 患 者 的 手 术 疗 效 , 降 低术 后 死 亡 率 和 并 发 症 发 生 率 。Tex 片 单 瓣 的 运 动 情 况 , 有 无 肺 动 脉 瓣 狭 窄 (PS) 及 肺 动 脉 瓣 关闭 不 全 (P I), 有 无 血 栓 附 着 的 发 生 , 测 定 右 心 室 功 能 。 彩 色多 普 勒 超 声 诊 断 仪 (TTE) 为 日 本 东 芝 6000 型 , 飞 利 浦 IE33 型 探头 频 率 为 2.5~3.75MHz。一 、 资 料 与 方 法1. 一 般 资 料本 组 7 5 例 , 男 4 2 例 , 女 3 3 例 ; 年 龄 6 个 月 ~ 3 5 岁(5.1±5.3) 岁 ; 体 重 5~64kg, 均 经 心 血 管 造 影 检 查 及 超 声 心动 图 明 确 诊 断 。 所 有 患 者 术 前 均 有 活 动 后 心 悸 、 气 促 ,5 例有 缺 氧 发 作 史 。 口 唇 紫 绀 , 杵 状 指 56 例 , 体 循 环 淤 血 65 例 。动 脉 血 氧 饱 和 度 (SPO2)59%~92%, 动 脉 血 氧 分 压 (PO 2 )24~72m m H g, 术 前 心 电 图 检 查 提 示 : 本 组 患 者 大 致 正 常 心 电 图2 例 , 右 心 室 肥 厚 并 电 轴 右 偏 73 例 , 其 中 合 并 完 全 右 束 支 传导 阻 滞 2 例 , 不 完 全 右 束 支 传 导 阻 滞 2 例 ,I 度 房 室 传 导 阻 滞 4例 , 右 房 肥 大 3 例 , 左 室 肥 厚 1 例 , 左 、 右 室 肥 厚 伴 S T 段 轻 度改 变 2 例 , 偶 发 室 性 早 搏 8 例 , 阵 发 性 心 房 颤 动 1 例 。 胸 部 X 线检 查 提 示 : 心 胸 比 (C T) 为 0.42~0.81; 肺 血 减 少 73 例 , 肺血 增 多 1 例 , 肺 血 大 致 正 常 1 例 。 体 表 超 声 心 动 图 (TTE) 示 左 心室 射 血 分 数 (LVEF) 为 0.48~0.85, 右 心 室 射 血 分 数 (RVEF)为 0.50~0.72, 左 室 舒 张 末 期 容 积 指 数 (L V E D I) 为 0.25~0.44ml/m 2 , 室 间 隔 缺 损 直 径 为 1.0~3.2cm。 心 血 管 造 影 结 果计 算 可 得 :McGoon 比 值 为 1.22~2.53;Nakata 指 数 为 151.26~303.11mm 2 /m 2 。2. 病 种 分 布法 洛 四 联 症 合 并 肺 动 脉 狭 窄 57 例 ,I 型 肺 动 脉 闭 锁 10 例 ,肺 动 脉 瓣 缺 如 4 例 , 右 心 室 双 出 口 合 并 肺 动 脉 狭 窄 2 例 , 完 全型 大 动 脉 转 位 1 例 , 室 间 隔 缺 损 1 例 , 肺 动 脉 狭 窄 1 例 。3. 补 片 制 备将 厚 度 为 0.1mmGore-Tex 片 修 剪 成 半 圆 形 , 直 径 约 为 加 宽Dacron 血 管 片 的 宽 度 的 1.3 倍 。4. 手 术 方 法全 组 病 例 均 采 用 静 脉 复 合 麻 醉 , 中 低 温 体 外 循 环 , 膜 式氧 合 器 , 采 用 胸 部 正 中 切 口 开 胸 , 常 规 建 立 体 外 循 环 ,4℃ 冷血 心 脏 停 搏 液 冠 状 动 脉 灌 注 并 进 行 局 部 心 脏 冰 泥 降 温 , 术 中每 20min 灌 注 一 次 停 搏 液 , 终 末 行 温 血 灌 注 , 转 流 后 应 用 改 良超 滤 。75 例 均 经 R V O T 纵 切 口 跨 肺 动 脉 瓣 环 , 肺 动 脉 和 左 、 右肺 动 脉 加 宽 标 准 根 据 患 者 体 重 及 体 表 面 积 决 定 , 剪 开 肺 动 脉瓣 环 至 左 右 肺 动 脉 分 叉 处 , 将 自 体 心 包 剪 裁 成 两 端 半 圆 的 补片 , 缝 于 肺 动 脉 切 口 做 加 宽 使 用 , 再 将 制 备 好 的 Gore-Tex 片缝 合 在 D a c r o n 血 管 片 的 一 端 , 单 瓣 缝 合 在 比 肺 动 脉 瓣 高 2~3m m 的 位 置 。 同 期 矫 治 合 并 畸 形 。 术 后 监 测 左 室 压 力 、 右 室压 力 及 左 、 右 肺 动 脉 压 力 。 术 后 常 规 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 , 心 电监 测 , 静 脉 持 续 泵 入 多 巴 胺 3~8ug.kg -1 .min -1 、 硝 普 钠 0.5~3.0ug.kg -1 .min -1或 米 力 农 0.375~0.75ug.kg -1 .min -1 等血 管 活 性 药 物 以 期 维 持 血 流 动 力 学 稳 定 , 应 用 血 浆 、 羟 基 及淀 粉 等 补 充 血 容 量 , 加 强 呼 吸 道 管 理 , 保 证 氧 合 , 维 持 内 环境 稳 定 , 控 制 血 糖 , 及 时 纠 正 水 、 电 解 质 紊 乱 , 保 证 酸 碱 平衡 , 积 极 防 治 术 后 心 律 失 常 。 随 访 采 用 心 脏 彩 超 观 察 G o r e-二 、 结 果本 组 无 手 术 死 亡 。 体 外 循 环 时 间 65~160m i n, 主 动 脉 阻断 时 间 30~119min。 术 后 SPO296%~100%, 动 脉 血 氧 分 压 82~207mmHg, 术 终 测 压 : 右 室 / 左 室 收 缩 压 比 值 (PRV/LV) 0.22~0.70, 右 室 与 左 、 右 肺 动 脉 间 的 峰 值 压 力 阶 差 小 于 10m m H g,机 械 通 气 辅 助 时 间 为 5~78h,ICU 停 留 时 间 为 2~10d, 术 后 住院 时 间 为 9~35d。 术 后 早 期 并 发 症 : 心 包 积 液 7 例 , 其 中 6 例少 量 ,1 例 大 量 ; 低 氧 血 症 ( 氧 合 指 数 0.05); 右 心 室 射 血 分 数 为 0.52~0.71, 术 前 相 比 无 明显 差 异 (P>0.05), 左 室 舒 张 末 期 容 积 指 数 0.28~0.62m l/m 2 。 全 组 随 访 3~48 个 月 , 无 死 亡 和 并 发 症 的 发 生 。 随 访 超 声观 察 本 组 患 者 中 62 例 (82.6%) 单 瓣 活 动 良 好 , 运 动 正 常 ,13例 (17.33%) 固 定 在 开 放 状 态 ,21 例 (28%) 出 现 轻 度 肺 动 脉瓣 关 闭 不 全 ,5 例 (6.7%) 中 度 肺 动 脉 瓣 关 闭 不 全 。 轻 度 单 瓣狭 窄 3 例 (3%)。75 例 均 未 发 现 血 栓 附 着 。 见 附 表 。附 表 VAP 病 原 菌 构 成 比 (%)Attached table: Complications and occurrence rate of RVOT after operation发 生 情 况并 发 症例 数 百 分 比 (%)肺 动 脉 瓣 关 闭 不 全轻 度 21 28中 度 5 6.7心 包 积 液 7 9.3心 律 失 常 5 6.7低 心 排 量 综 合 征 4 5.3残 余 室 间 隔 缺 损 4 5.3肺 动 脉 瓣 狭 窄 轻 度 3 3三 、 讨 论在 复 杂 型 先 天 性 心 脏 病 患 者 中 , 许 多 手 术 需 要 跨 瓣 环 补片 重 建 右 室 流 出 道 。 但 随 访 发 现 术 后 肺 动 脉 瓣 水 平 的 重 度 反流 , 可 造 成 严 重 的 血 液 动 力 学 损 害 , 原 因 是 右 室 由 术 前 的 压力 负 荷 变 为 术 后 的 容 量 负 荷 , 负 荷 的 增 加 常 导 致 右 心 功 能 不全 、 心 律 失 常 , 增 加 手 术 死 亡 率 及 术 后 并 发 症 的 罹 患 率 [2,3] 。右 室 流 出 道 重 建 手 术 中 , 常 需 选 择 一 种 较 理 想 的 修 复 材 料 ,以 提 高 手 术 成 功 率 及 近 、 远 期 生 活 质 量 。 迄 今 为 止 , 同 种 或异 种 、 带 瓣 或 不 带 瓣 、 心 包 或 人 造 织 物 补 片 等 材 料 均 被 应用 于 R V O T 重 建 术 , 存 在 各 自 的 优 点 和 不 足 [4] 。 与 其 他 材 料 相比 , 厚 度 为 0.1mm 的 Gore-Tex 片 作 肺 动 脉 单 瓣 其 优 点 为 有 较 好的 组 织 相 容 性 、 活 动 性 和 柔 韧 性 , 并 且 取 材 容 易 , 早 中 期 超声 心 动 图 测 定 再 狭 窄 和 反 流 发 生 率 低 。 但 应 用 膨 体 聚 四 氟 乙烯 片 作 为 肺 动 脉 单 瓣 重 建 右 心 室 流 出 道 决 定 了 其 术 后 早 期 处理 的 特 殊 性 。 因 此 , 恰 当 的 术 后 早 期 处 理 , 对 减 少 术 后 并 发症 的 发 生 率 , 提 高 手 术 成 功 率 有 重 要 意 义 。1. 肺 动 脉 瓣 关 闭 不 全 的 处 理Laboratory and Clinical Investigation 46 FAM 2013 Jan/Feb Vol.20 Issue 1123