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Review and CME Lecture图 8 小 儿 型 号 的 Bullard 硬 质 喉 镜Figure8 Bullard rigid laryngoscopes for children图 9 无 接 头 的 小 号 气 管 导 管 套 在 了 直 径 2mm 的 Hopkin’s rod 硬 质 支气 管 镜 上Figure9 The small tracheal catheter without joint is set on 2mm Hopkin’srod rigid bronchoscopy联 合 应 用 传 统 喉 镜 则 有 可 能 明 显 改 善 Bonfils 气 管 插 管 光导 纤 维 喉 镜 引 导 气 管 插 管 技 术 [1] 。 另 外 , 大 多 数 小 儿 的 气 管插 管 失 败 儿 是 由 气 道 分 泌 物 较 多 所 致 。 小 儿 型 号 B o n f i l s 气管 插 管 光 导 纤 维 喉 镜 小 的 物 镜 形 状 可 在 视 野 中 明 显 放 大 少 量的 分 泌 物 。 再 者 , 小 儿 气 道 中 狭 小 的 咽 部 空 间 可 使 该 问 题 更加 复 杂 , 因 为 物 镜 前 端 更 有 可 能 接 触 咽 部 粘 膜 。 虽 然 在 插 入Bonfils 气 管 插 管 光 导 纤 维 喉 镜 前 应 用 直 接 喉 镜 扩 大 咽 部 空 间可 能 会 有 助 于 气 管 插 管 操 作 , 但 喉 镜 片 亦 可 占 据 部 分 口 腔 空间 和 限 制 Bonfils 气 管 插 管 光 导 纤 维 喉 镜 操 作 的 灵 活 性 [21] 。表 1 中 列 出 了 应 用 Bonfils 气 管 插 管 光 导 纤 维 喉 镜 在 困 难气 道 小 儿 实 施 气 管 插 管 的 三 篇 病 例 报 道 [22-24] 。 在 最 近 的 2 篇报 道 中 作 者 指 出 , 应 采 用 直 接 喉 镜 增 大 咽 后 部 空 间 。 这 可 避免 Bonfils 气 管 插 管 光 导 纤 维 喉 镜 的 “ 红 视 (red out)” 现象 和 防 止 物 镜 前 端 被 分 泌 物 污 染 。 虽 然 这 种 方 法 在 气 道 狭 小的 小 儿 有 用 , 但 在 张 口 受 限 小 儿 这 种 联 合 应 用 技 术 的 作 用 则十 分 有 限 。 因 此 有 人 提 出 了 一 种 应 用 合 适 型 号 P r o S e a l 喉 罩通 气 道 引 导 装 置 的 改 良 技 术 , 引 导 装 置 的 作 用 类 似 于 压 舌板 , 可 将 舌 体 抬 离 咽 后 壁 。 与 宽 大 的 直 接 喉 镜 片 相 比 , 这 种纤 细 引 导 器 因 占 据 较 少 的 咽 部 空 间 而 可 能 具 有 一 定 的 优 势 。表 1 Bonfils 气 管 插 管 光 导 纤 维 喉 镜 在 困 难 气 道 小 儿 中 应 用 的 相 关 报 道Table1 GlideScope with pediatric lens年 龄 解 剖 和 医 学 问 题 麻 醉 历 史 预 后将 2.5 mm 的 无 套 囊 气 管足 月 、1.5 kg 的 下 颌 骨 发 育 不 全 、 舌 反 复 直 接 喉 镜 气 管导 管 套 在 Bonfils 上 实 施新 生 儿 体 肥 大 和 呼 吸 衰 竭 插 管 试 操 作 失 败气 管 插 管 获 得 成 功Hurler 综 合 征 , 颈 椎 既 往 在 反 复 直 接 喉 在 放 置 直 接 喉 镜 后 , 推活 动 受 限 ,Cormack 镜 失 败 后 采 用 盲 探 送 Bonfils 至 会 厌 下 , 完6 岁 小 儿和 Lehane 分 级 为 Ⅲ~ 或 光 棒 辅 助 实 施 气 全 显 露 的 声 门 允 许 将 气Ⅳ 级管 插 管 管 导 管 直 接 插 入 气 管 。Mosaic 三 体 综 合 征 ,1 位 操 作 者 同 时 联 合 应 用Cormack 和 Lehane18 月 小 儿 长 脸 、 小 颌 和 张 口 受直 接 喉 镜 和 Bonfils 成 功分 级 为 Ⅲ 级限 (2 cm)了 实 施 气 管 插 管小 儿 B o n f i l s 气 管 插 管 光 导 纤 维 喉 镜 (B o n f i l sIntubation Fiberscope,Karl Storz GmbH,Tuttlingen,德 国 ) 是 另 一 种 可 能 的 选 择 , 其 为 一 个 带 有 前 端 弯 曲 (40度 ) 的 硬 质 支 气 管 镜 ( 图 10), 其 有 两 种 型 号 适 用 于 小 儿 :一 种 的 , 光 学 干 长 22c m, 外 径 2.0m m, 适 用 于 2.5~3.5m m 的气 管 导 管 ; 另 一 种 的 镜 干 外 径 为 3.5m m, 适 用 于 内 径 4.5~5.5 mm 的 气 管 导 管 [20] 。图 10 小 儿 Bonfils 气 管 插 管 光 导 纤 维 喉 镜Figure10 Bonfils endotracheal intubation fiber optic laryngoscope forchildren五 、 未 预 知 的 困 难 气 管 插 管与 气 管 插 管 操 作 有 关 的 问 题 能 够 导 致 明 显 的 气 道 软 组 织损 伤 和 水 肿 , 并 且 是 通 气 不 满 意 所 致 缺 氧 性 麻 醉 死 亡 和 脑 损伤 的 主 要 原 因 [4] 。 关 于 小 儿 和 成 年 人 麻 醉 技 术 事 故 结 案 诉 讼案 例 的 比 较 性 研 究 显 示 , 在 由 通 气 不 满 意 所 致 的 小 儿 诉 讼 案例 中 ,89% 则 是 可 以 预 防 的 [1] 。1. 基 本 处 理 原 则小 儿 麻 醉 诱 导 后 出 现 的 非 预 知 性 困 难 气 管 插 管 比 较 少见 。 如 果 患 者 存 在 自 主 呼 吸 和 气 道 通 畅 , 应 在 保 留 自 主 呼 吸的 基 础 上 根 据 预 知 性 困 难 气 道 操 作 指 南 进 行 处 理 。 如 果 在 已经 应 用 肌 肉 松 弛 药 的 小 儿 证 实 气 管 插 管 操 作 困 难 但 通 气 无 问题 , 亦 可 根 据 预 知 性 困 难 气 道 处 理 指 南 进 行 处 理 [1] 。麻 醉 医 师 最 惧 怕 的 情 况 是 在 常 规 或 急 诊 麻 醉 中 应 用 肌 肉松 弛 药 后 发 生 的 不 能 气 管 插 管 且 不 能 通 气 状 态 。 如 果 是 在 快速 序 贯 麻 醉 诱 导 后 发 生 此 种 危 险 情 况 , 则 应 在 维 持 氧 合 的 同时 试 图 让 小 儿 苏 醒 。 如 果 已 经 应 用 长 效 肌 肉 松 弛 药 , 处 理 原则 仍 然 是 尽 可 能 采 用 最 佳 的 方 式 维 持 氧 合 和 通 气 [2] 。2. 维 持 通 气 的 方 法(1) 双 人 面 罩 通 气Laboratory and Review Clinical and CME Investigation Lecture 31 FAM 2013 Jan/Feb Vol.20 Issue 1123