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Figure 1
99.2
Laparoscopic versus open cholecystectomy: a major advantage in senior patients
S. Ostermann, P. Bucher, Ph. Morel (Geneva)
Objective: As life expectancy increases in Western countries, senior population (≥70 years) is expected
to double by the years 2030-2050. Thus more cholecystectomies have to be offered to this aged
and often polymorbid population. The aim of this study was to assess the actual results of laparoscopic
versus open cholecystectomy in senior patients.
Methods: 162 consecutive patients (≥70y) who underwent elective cholecystectomy from 01/2008
to 10/2009 were entered in an institutional database. Median age was 79 (72-98) years, M/F: 79/83,
Married/Alone: 85/83, ASA score ≥ 3: 43%, with a median number of 3 (0-8) treated comorbidities.
130 laparoscopic procedures were performed compared to 32 open surgeries (including 18 conversions).
Indications for surgery were symptomatic gallbladder stones (36%), cholecystitis (36%), common
bile duct stones (12%), biliary pancreatitis (11%) and cholangitis (4%). They was no statistical
difference for demographics (age, sex, civil status, ASA score & comorbidities) between laparoscopy
and open surgery.
Results: Postoperative morbidity was 22.4%. Major complications (≥ Clavien III) were recorded in
only 9.5%, including one death due to myocardial infarction (0.86%). Median length of hospital stay
(LOS) was 5 (1-72) days. 84% of patients were discharged home. Subgroup analysis by surgery type
(laparoscopy versus open) revealed statistically significant differences in term of major complications
(5.7% versus 21.4%, p=0.023) LOS (5 versus 9 days, p=0.011) and return to home (90 versus 64%,
p=0.003). Global morbidity was after laparoscopic and open cholecystectomy of 18.2 and 35.7%,
respectively (p=0.053).
Conclusion: Cholecystectomy should be offered to senior patients regarding to its low morbidity and
excellent results in terms of social reinsertion. Laparoscopy has to be preferred to open approach
according to better post-operative results, which seems obvious in senior patients. While this study
deserve confirmation through randomized trials, we could already confirm, according to the present
results, that indication for cholecystectomy in the general population should be followed for the senior
population.
99.3
Routine intraoperative cholangiography: help or harm?
R. Schuerch, G. Siegel, M. Bundi, W. R. Marti (Aarau)
Objective: The routine use of intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy remains
controversial. The aim of this study was to assess the impact of intraoperative cholangiography
on detecting occult choledocholithiasis and to clarify the anatomy if necessary.
Methods: Routine intraoperative cholangiography was the standard procedure in laparoscopic cholecystectomies
in our department. Data was reviewed retrospectively.
Results: Between 01.01.2007 and 31.12.2008 we were performing laparoscopic cholecystectomy on
441 patients. In 14 patients (3.2%) conversion to open cholecystectomy was necessary. Due to preoperative
clinical and laboratory sings indicating choledocholithiasis, preoperative ERCP was carried
out in 91 patients of the remaining 427 patients (in 49 patients positive). Intraoperative cholangiography
was attempted in 363 (85.0%) patients and successfully accomplished in 291 / 363 patients
(80.2%). Choledocholithiasis was suspected intraoperatively in 22 patients. While 10 of these patients
were postoperative only monitored and did not show further signs for common bile duct obstruction,
12 patients were admitted to postoperative ERCP which was positive in only 6 patients. Of these 6
patients, only one patient had no signs for choledocholithiasis in the preoperative examinations (laboratory,
ultrasound or ERCP). There where no cholecystectomy or cholangiography associated bile duct
injuries or postoperative pancreatitis in this patient series.
Conclusion: Intraoperative cholangiography is a save procedure. The rate of false positive cholangiog-
64 swiss knife 2010; 7: special edition
raphies was considerably higher than the detection rate of occult choledocholithiasis, leading at last to
unnecessary ERCPs. Therefore, we omitted routine intraoperative cholangiography.
99.4
Zusätzlicher Nutzen der diagnostischen Laparaskopie bei Patienten mit Verdacht auf akute Appendizitis
C. Gingert, T. Steffen, I. Uhlig, J. Lange (St. Gallen)
Objective: Die laparaskopische Appendektomie ist heutzutage ein durchaus etablierter und weitverbreiterter
Therapieansatz der akuten Appendizitis. Jedoch wird ein möglicher Vorteil als auch der laparaskopische
Zugang an sich mit Blick auf das offene Verfahren kontrovers diskutiert. Ein klarer Vorteil
der Laparaskopie bleibt somit bislang unklar.
Methods: Aufgrund unserer Erfahrungen führten wir an unserem Haus ein klar strukturiertes Prozedere
hinsichtlich Diagnostik und Behandlung von Patienten mit V.a. akute Appendizitis ein. Dabei spielt
die diagnostische Laparaskopie eine zentrale Rolle, während der Ultraschall als frühes Diagnostikum
wegfällt. Das Ziel unserer Studie ist, das postoperative Outcome und den positiven prädiktiven Wert
unseres Prozederes zu identifizieren.
Results: Vom 1. April 2000 bis 31. Dezember 2008 konnten wir 897 Patienten prospektiv in unsere
Studie einschliessen. Die korrekte Diagnose konnte bei 756 (84%) Patienten gestellt werden. Bei den
übrigen 141 Patienten fehlten entweder die histologischen Zeichen einer akuten Entzündung oder es
wurde eine andere Diagnose gefunden. In dieser Gruppe konnte die Ursache der abdominalen Beschwerden
bei 114 Patienten identifiziert werden, bei 12 von ihnen fand sich sogar ein malignes Geschehen.
Bei 27 (3%) Patienten blieb die Beschwerdeursache ungeklärt.
Conclusion: Aufgrund des konsequenten Durchführens unseres Prozederes hinsichtlich Diagnostik
und Therapie von Patienten mit V.a. akute Appendizitis konnten wir bei 97% unserer Patienten die Ursache
ihrer abdominellen Beschwerden finden; darunter in 1.3% der Fälle sogar maligne Geschehen.
Somit ist die Laparaskopie nicht nur eine Behandlungsalternative zum offenen Zugang bei Patienten
mit V.a. akute Appendizitis, sondern auch zugleich eine diagnostische Methode.
99.5
Laparoskopisch-assistierte transvaginale Cholezystektomie: Etablierung eines neuen Operationsverfahrens
an einem Kantonsspital
C. Bohner, T. Kocher, A. Keerl (Baden)
Objective: Am Kantonsspital werden jährlich ca. 300 Cholezystektomien durchgeführt. Die laparoskopische
Cholezytektomie (LC) ist Standard. Zwei Drittel aller Patienten sind weiblich. NOTES (natural
orifice transluminal endoscopic surgery) ist für Chirurgen und viele andere Disziplinen zu einem wichtigen
Thema geworden. Die Nutzung natürlicher Körperöffnungen soll das operative Trauma und die
Entwicklung von Narben-/ Trokarhernien reduzieren sowie zur Idealisierung des kosmetischen Ergebnisses
führen. Am 29.6.2009 wurde die erste laparoskopisch-assistierte transvaginale Cholezystektomie
(LTVC) im Spital durchgeführt.
Methods: Nachdem die Methode an Kongressbesuchen studiert wurde, erfolgte die Beurteilung
im Rahmen von zwei Hospitationen (11/2008 und 04/2009). Im Mai 2009 wurde die Technik der
LTVC interdisziplinär als Standard formuliert. Das nötige Instrumentarium wurde beschafft. Die Operation
wurde zunächst auf 2 Operateure mit laparoskopischer Expertise beschränkt. Vom 29.6. bis
31.12.2009 wurden 50 LTVC’s durchgeführt. Initial wurden nur „einfache Patientinnen“ operiert (keine
Voroperationen, schlank, keine Cholezystitis). Mit zunehmender Erfahrung wurde die Indikation erweitert
und die Ausschlusskriterien auf bestehende Schwangerschaft und Infekte der Scheide reduziert.
Bei zu erwartenden Adhäsionen und BMI>30 wird mit den Patientinnen eine diagnostische Laparoskopie
mit intraoperativer Verfahrenswahl besprochen.
Results: Das Durchschnittsalter der Patientinnen lag bei 55,2 Jahren (LC: 50,1 Jahre). Die durchschnittliche
Hospitalisationsdauer war 2,9 Tage (LC: 3,4 Tage). Der BMI betrug durchschnittlich bei der LTVC
27,6 und bei der LC 28,4. Es gab 2 Komplikationen: eine Rektumserosaläsion und eine Zystikusstumpfinsuffizienz.
Die durchschnittliche Operationszeit lag bei 53 Minuten (30-120min). In 5 Fällen wurde
ein zusätzlicher Trokar im Oberbauch eingebracht. Sämtliche Patientinnen würden sich erneut transvaginal
operieren lassen.
Conclusion: Die LTVC hat sich als gleichwertiger Standard bewährt. Die Zufriedenheit der Patientinnen
ist exzellent und die Komplikationsrate gering. Aktuell werden 80% der Cholezystektomien bei Frauen
transvaginal assistiert durchgeführt.
99.6
Coecal perforation associated with acute pancreatitis: a rare but severe complication
A. Kurmann, D. M. Dao, J.-M. Michel, B. Egger (Fribourg)
Objective: Colon necrosis, fistula, and stricture are severe colonic complications in acute pancreatitis
and are associated with a mortality rate up to 54%. We report a case of coecal perforation due to acute
pancreatitis with review of the literature.
Methods: A 52 year old man was admitted to a regional hospital due to acute alcoholic pancreatitis.
Initial CT-Scan provided oedematous pancreatitis without signs of necrosis. Conservative treatment
without antibiotics was initiated. On day 4 he complained about a sudden onset of severe abdominal
pain and on clinical examination peritonitis, dyspnoea and tachypnoea was found. Emergency CT-
Scan revealed colon dilatation and massive free intra-abdominal air. The patient has been transferred
to our clinic for emergency surgery. Intra-operatively a perforation of the coecum together with multiple
necrotic areas of the ascending colon was found. An ileocecal resection with terminal ileostomy and
an additional loop colostomy of the left transverse colon (mucous fistula) was performed. Histopathology
confirmed a severe necrotizing colitis with deep ulcerations and perforation. The postoperative
evolution was with complete recovery of the patient. Reestablishment of bowel continuity was per-