Protocolo de Actuación en Mieloma múltiple - Sociedad Asturiana ...

ellos se demuestra una mejoría en la calidad de la respuesta y la SLP y en tres de los seis además se
demuestra una mejoría de la SG.
Respecto a la SG los datos varían según los estudios, pues en algunos se observa una disminución de
la supervivencia tras la recaída en el brazo de la talidomida.
Un metaanálisis reciente de 5 de los 6 estudios muestra mejoría en la SLE y SG con el mantenimiento
con talidomida, aunque fue superior la incidencia de polineuropatía y las complicaciones
tromboembólicas grado III-IV en el brazo de la talidomida (Hahn-Ast. Hematologica 2011).
El IMWG realizó otro metaanálisis de los datos publicados con el mantenimiento de Talidomida
donde se observa una reducción del riesgo de progresión tanto si se usa Talidomida en la inducción
como no. En referencia a la SG los resultados son variables e incluso los resultados positivos deben ser
interpretados con precaución, sobre todo por la disponibilidad de nuevos agentes en la recaída. Por
otra parte se ha observado que en los pacientes de alto riesgo citogenético definidos por FISH el
mantenimiento con talidomida incluso puede ser deletéreo (se debe evitar en estos pacientes).
Si se utiliza en algún caso la talidomida en mantenimiento la dosis recomendada debe ser baja entre
50-100 mg. La mediana de duración del tratamiento oscila entre 7 y 20 meses según los estudios. En
cuando la duración es difícil realizar recomendaciones pues en un análisis multivariante la duración no
tiene efecto sobre los resultados, no obstante, la duración del mantenimiento viene marcada por su
toxicidad fundamentalmente la neuropatía. La discontinuación del tratamiento a los 4 años es superior
al 60% en el brazo de la talidomida por neurotoxicidad (Barlogie, NEJM 2006).
Por tanto la dosis más baja eficaz es de 50 mg diarios y la duración debe ser limitada a un año o menos
para evitar la toxicidad y se debe evitar en pacientes de alto riesgo citogenético. En algunos estudios el
mantenimiento con Talidomida se debe considerar preferentemente en pacientes que no se han
expuesto a talidomida en la inducción, aunque esto no se ha confirmado en el ensayo MRC (Morgan,
Blood 2011).
Lenalidomida en mantenimiento
Por su perfil de toxicidad y su mecanismo de acción favoreciendo el sistema inmune la lenalidomida
es un agente atractivo para el mantenimiento.
En el caso de la Lenalidomida en mantenimiento se han realizado dos estudios randomizados tras
trasplante (McCarthy, N Engl J 2012, Attal, N Engl J 2012) y otro en pacientes no candidatos al
trasplante tras tratamiento de inducción con MPR (Palumbo, N Eng J 2012). En todos se muestra un
descenso significativo de la SLP y en uno de los estudios tras trasplante se observa un aumento en la
SG .
El mantenimiento con Lenalidomida fue bien tolerado con muy escasa toxicidad hematológica, sin
neurotoxicidad y sin complicaciones tromboembólicas ni infecciones. No obstante se observo un leve
pero significativo aumento de la incidencia de segundas neoplasias primarias (SPM), la incidencia fue
superior en el ensayo del IFM donde una proporción de pacientes recibieron DCEP en inducción, que
contiene drogas con potencial leucemogénico. Se precisan más estudios para conocer el riesgo
verdadero de esta complicación y para identificar factores de riesgo o desarrollar estrategias de
prevención. Por tanto si en algún caso se decide realizar tratamiento con Lenalidomida se debe evaluar
el beneficio frente al riesgo de segundas neoplasias.
El metaanálisis realizado por IMWG que incluye 1380 pacientes muestra una disminución del 65% del
riesgo de progresión en pacientes con mantenimiento de Lenalidomida. El aumento en la SLP es
significativo y la reducción del riesgo de recidiva del 65% en el mieloma no tiene precedentes. Es
eficaz tanto en pacientes tras trasplante como tras tratamiento convencional pero es incapaz de revertir
el mal pronóstico de los grupos de alto riesgo citogenético.
Grupo Asturiano de Linfoma y Mieloma
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