Protocolo de Actuación en Mieloma múltiple - Sociedad Asturiana ...

Se plantean dos escenarios:
1. Refractarios con enfermedad progresiva a la inducción: se pueden beneficiar de TASPE y se
debe de tener en cuenta dos opciones:
- Infiltración medular masiva: Usar régimen de movilización tales como ESHAP
- Pacientes no frágiles (buena reserva medular, no toxicidad) usar una línea de rescate:
g. Si inducción con esquemas-tal→ esquemas-Bortezomib
h. Si no esquemas-tal→ VDT-PACE; CTD
i. Si neuropatía previa → esquemas-Lenalidomida
j. Esquemas-platino (ESHAP)→ Esquema movilizador junto con FEC-G
2. No respondedor-no progresivo: esperar y si progresión →esquemas alternativos + TASPE
Deseable inclusión en ensayos clínicos: drogas experimentales
SITUACIONES ESPECIALES DE RECAIDA
RECAIDA EXTRAMEDULAR (EM)
Está asociada a un mal pronóstico. En los últimos años, se ha publicado más casos de EM en la recaída
durante el tratamiento con Talidomida y tras TPH (auto y/o alo), pero tal vez debido a la prolongación
de la supervivencia. El tratamiento de estos casos generalmente consiste en tratamiento sistémico
asociado a radioterapia. La Talidomida tiene baja eficacia. En cambio los esquemas con Bortezomib
son los más indicados. El trasplante autólogo revierte el mal pronóstico de la afectación extramedular
y se debe realizar en los pacientes candidatos. Si es posible, considerar consolidar con aloTPH. En los
casos de EM post-aloTPH, la ILD sólo ó en combinación con nuevos agentes es una alternativa eficaz.
Hay limitada experiencia con regímenes con Lenalidomida.
RECAIDAS TRAS BORTEZOMIB Y LENALIDOMIDA
Estos pacientes tienen mal pronóstico con una SG de 6 meses (Kumar et al, 2012). Son pacientes
candidatos a ser incluidos en ensayos clínicos. La adicción de una nueva droga puede ser efectiva
como ciclofosfamida a esquemas Rd ó doxorrubicina a esquemas VD.
Otra aproximación es la selección de un esquema de drogas que no hayan recibido como etopósido,
cisplatino, Ara-C y dex (EDAP) (Barlogie et al, 1983) ó dexametasona, ciclofosfamida, etopósido y
cisplatino (DCEP) (Lazzarino et al, 2001). Aunque son efectivos en MMRR, no hay datos en pacientes
que hayan recibido los nuevos agentes.
Otras opciones activas son combinaciones con VTD: VTD-PACE (VTD+cisplatino, adriamicina,
ciclofosfamida, etopósido)
Los resultados de los estudios ya avanzados con los nuevos IMIDs (pomalidomida) y carfilzomib en
pacientes bort-len-refractarios son prometedores
RECAIDAS EN PACIENTES CON ANOMALIAS CITOGENETICAS DE ALTO RIESGO
Escasos estudios con pequeños número de pacientes han evaluado el impacto de la citogenética en
mieloma en recaída con resultados contradictorios. No hay estudios prospectivos con datos
consolidados con series amplias a la hora de tomar una decisión en MMRR. En resumen, del(17p)
permanece como un predictor fuertemente negativo en términos de supervivencia con esquemas con
Bortezomib, Lenalidomida e, incluso, con aloTPH (Shilling G et al, 2010). Parece que Bortezomib
puede vencer el impacto negativo de t(4;14) mientras existen datos contradictorios con respecto a
Lenalidomida.
Grupo Asturiano de Linfoma y Mieloma
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