Hacia la equidad en salud - Sespas

de este tipo, bajo la forma de un gradiente social.
Para los expertos en salud pública es evidente que sólo
puede hacerse frente con éxito a los retos de salud de hoy
y mañana aunando esfuerzos entre los distintos sectores.
Sin embargo, los responsables de las políticas de salud de
muchos países de Europa no parecen comprender este
concepto con claridad. Gran parte de las ideas y
actuaciones de muchos Ministerios de Sanidad siguen
teniendo un enfoque estrictamente curativo y se orientan
exclusivamente hacia los servicios sanitarios.
Políticas para abordar los determinantes de
la salud
El abanico de determinantes sociales de la salud es muy
amplio. Algunos de los más importantes engloban
condiciones de vida como el trabajo, la vivienda y el nivel
de vida. El papel de la educación es esencial. Los alimentos
y la nutrición son un requisito imprescindible para la vida,
y tanto su cantidad como su calidad son importantes desde
el punto de vista de la salud. Las cuestiones ambientales
tradicionales (agua y saneamiento) aún prevalecen en
algunas partes de Europa, si bien el mayor énfasis ha de
otorgarse a la contaminación de diversas fuentes: aire,
ruido y exposición a productos químicos. El tráfico y el
transporte influyen de diferentes formas en la salud y la
seguridad. El entorno psicosocial en su conjunto,
incluyendo los patrones para hacer frente al estrés, como
pueden ser el tabaquismo o el abuso de sustancias,
plantean retos importantes en la mayoría de los países más
desarrollados.
Lo que resulta específico de las políticas de salud que
abordan los determinantes sociales de la salud de este tipo
es que suelen contar con múltiples actores en cada una de
las áreas objetivo seleccionadas. Trabajar en estas
cuestiones junto con las partes interesadas más relevantes
exige disponer de aptitudes que generen confianza, saber
realizar un trabajo de análisis y ofrecer propuestas para la
resolución de los problemas que sean a la vez factibles y
viables. Estos ejercicios podrían denominarse diplomacia
de la salud. Puesto que los procesos de negociación
requieren tiempo y esfuerzo, uno no puede intentar abarcar
todos los frentes de forma simultánea, sino que debe
centrarse en las prioridades de salud pública que existan
en cada situación concreta.
Otra característica que tienen es que son políticas a largo
plazo: alcanzar resultados visibles desde que se toma la
decisión política suele llevar varios años, lo cual, desde el
punto de vista político, puede ser un problema. En este
sentido, disponer de indicadores de proceso y de progreso
podría resultar útil. En algunas ocasiones, es posible
emplear instrumentos específicos que no supongan
grandes lapsos de tiempo, como las políticas de precios
aplicadas al tabaco o al alcohol.
Respecto a los niveles de actuación, dependen del asunto
de que se trate. Numerosas cuestiones intersectoriales
pueden manejarse a un nivel inferior al nacional, por
ejemplo, en los gobiernos locales; esto es habitual en
Europa en cuestiones como la vivienda y en algunos
problemas de sanidad ambiental. Muy a menudo, el nivel
clave en la toma de decisiones se produce en el Gobierno
nacional. No obstante, la salud pública, en esencia, se ha
vuelto cada vez más internacional, o incluso supranacional,
como en el caso de la UE. Los foros internacionales clave
son la OMS y la UE. La división de poderes entre los
actores no siempre está clara; esto exige la delimitación de
las funciones y nivel de implicación de las partes
interesadas en los diferentes ámbitos. Es un hecho
frecuente el que resulte más fácil diseñar y pactar una
política que luego implementarla realmente.
Es necesario un énfasis especial, no sólo en la fase
preparatoria del diseño de las políticas, que incluye
anticiparse a posibles limitaciones u obstáculos, sino
también en la planificación cuidadosa de las fases de
ejecución y seguimiento. En todos los niveles del desarrollo
de las políticas, existe siempre el riesgo de que dichas
políticas sean adoptadas de forma retórica y no de forma
real. La única solución es asegurar mecanismos eficaces
para evaluar la ejecución y el seguimiento. En cualquier
caso, la evaluación de una política establecida no puede
ser un ejercicio extraordinario; resulta imprescindible que
la monitorización sea integrada en el proceso político para,
o bien asegurar que se está siguiendo por el camino
correcto, o bien para realizar modificaciones si fuera
necesario.
“Desigualdades en salud” en la Agenda de
la Unión Europea
Antes del Tratado de Maastricht (1992), que proveía
competencias específicas para la salud pública en la UE,
existían una serie de iniciativas de salud sobre algunas
cuestiones que incluían, entre otras: la atención sanitaria
a ciudadanos que se desplazaban de una parte de la
Comunidad a otra, la atención sanitaria de urgencia para
las personas que se desplazan por vacaciones, el
reconocimiento mutuo de la cualificación profesional, la
salud y la seguridad en la legislación laboral, y la acción
contra el cáncer.
El Tratado de Ámsterdam (1997) reforzó la acción de la
Unión Europea sobre la salud creando una base jurídica
para la armonización de la legislación de los Estados
miembros en relación con la sangre y los tejidos y órganos
de origen humano. En este Tratado se incluyó el requisito
de garantizar un alto nivel de protección de la salud en
todas las políticas y actividades, un acto jurídico único
(incluso realizando una comparativa mundial). Dicho
requisito ha sido considerado un esfuerzo para restablecer
la confianza de los ciudadanos en la Unión tras la crisis de
la denominada enfermedad de las vacas locas (Koivusalo,
2006). El Tratado de Lisboa (2007) amplió de algún modo
la base legal para la armonización, reforzó el papel de la
Unión en la coordinación de las actividades de salud
pública de los Estados miembros, y clarificó el mandato de
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