Hacia la equidad en salud - Sespas

Consideraciones para seguir avanzando
En resumen, a comienzos de 2010 se observan algunas buenas
perspectivas en la reducción de la exclusión social y las DS estructurales
en Europa. La investigación, la evidencia y los compromisos políticos
en la Unión Europea en el ámbito de los determinantes sociales de
las DS han registrado notables avances en los últimos años.
Actualmente disponemos de abundante conocimiento, consenso y
recursos ya comprometidos alrededor de un conjunto de prioridades
y hechos: la equidad en salud es un derecho humano básico, un
impulsor de la riqueza, y una prioridad clave dentro de la Agenda de
la UE; los determinantes sociales de la salud provocan DS y pueden
evitarse con políticas concertadas y acción social, que deberían
concentrarse en los grupos sociales vulnerables y en la reducción de
las desigualdades en todos los grupos sociales y comunidades
mediante impuestos progresivos y políticas universales.
Este capítulo ayuda a construir un modelo conceptual amplio (Figura
3) que define la exclusión social como causa de la desigualdad
estructural, orienta su conexión con otros DSS y sirve de guía para la
batería de indicadores propuesta. Su principal mensaje es que los
factores estructurales (A-D), ya sea de forma directa o a través de las
condiciones materiales y psicosociales (E-G) causan desigualdades
en (H) el estado de salud, los riesgos sanitarios, las discapacidades,
las enfermedades crónicas, la salud mental y la mortalidad prematura.
Un mensaje adicional es que la exclusión social puede
desencadenarse no sólo a través de un ESE bajo, sino también por
vía de la distribución desigual del respeto social mediante ciertos
identificadores sociales arbitrarios (como la raza y el sexo) ligados a la
estigmatización y a la discriminación, que reducen las oportunidades
de movilidad social y provocan desigualdades estructurales en salud
(Bennett, 2010). La imagen especular del círculo vicioso de la exclusión
social es la cohesión social, un estado final provocado por las
dinámicas generalizadas de inclusión social típicas de sociedades
igualitarias y basadas en la confianza.
Es necesario disponer de mejores datos sobre el estado de salud y las
necesidades específicas de los migrantes, población gitana y otros
grupos étnicos minoritarios, y también sobre la accesibilidad,
disponibilidad y calidad de la atención sanitaria que reciben en el
ámbito de la UE. Se dispone de pocos datos sobre la inclusión social
de las personas con discapacidad, enfermos mentales y pacientes
crónicos, así como de otros grupos muy vulnerables como son los
refugiados, los solicitantes de asilo, los migrantes indocumentados y
las personas sin hogar. Un problema fundamental es la falta de
consenso sobre cómo agrupar a las personas por su condición de
migrantes, o por sus circunstancias étnicas, religiosas o culturales.
Algunos países de la UE presentan restricciones legales o éticas a la
recogida y almacenamiento de datos relativos a la etnia o el estatus
legal, y lo mismo ocurre con el ESE, aunque no con la raza, en EE.UU.
(Krieger et al., 1993). Estados Unidos es el primer país del mundo que
ha recogido información desagregando por raza, mientras que
Holanda y Reino Unido son los países con mayor tradición en la UE
(Comité de Expertos sobre Servicios de Salud en una Sociedad
Multicultural, 2006). Durante las últimas Presidencias de la UE,
Portugal y España han impulsado los temas relacionados con la
migración.
Las conclusiones principales del capítulo son tres:
- Tanto la evidencia científica como los acuerdos alcanzados en la
UE subrayan el hecho de que las diferentes dimensiones estructurales
se encuentran fuertemente interrelacionadas entre sí, de modo que
las personas con menos recursos socioeconómicos también
disponen de menos recursos sociopolíticos e institucionales, y
simultáneamente sufren condiciones materiales adversas de vida,
discriminación y otros aspectos de exclusión social que terminan por
atraparles en una pobreza multidimensional. Los grupos sociales más
afectados por las desigualdades estructurales, que deberían recibir
una protección especial, son los refugiados, la población gitana y
otras minorías étnicas, los migrantes, las personas sin hogar, las
madres solteras, los enfermos, los pobres y los ancianos, y también
los niños, los desempleados y subempleados.
- De acuerdo con lo señalado previamente, a pesar de la atención
sanitaria universal y de los amplios sistemas de pensiones en toda la
Unión Europea, las investigaciones sobre la naturaleza persistente
de las DS apuntan a sus profundas raíces estructurales (Mackenbach,
2006), pero también apuntan a las desigualdades en protección
social y cobertura sanitaria, y a las barreras de acceso de las minorías
vulnerables. Las políticas de discriminación positiva y la financiación
pública progresiva son necesarias para hacer efectivos los derechos
de bienestar de los grupos sociales que se “cuelan” por las fisuras
de los servicios universales.
- Existe mucha información sobre las raíces estructurales de las DS
en la UE (dada su prioridad causal y en el diseño de políticas), pero
poca sobre las necesidades sanitarias y los recursos específicos de
los grupos sociales más vulnerables a las DS estructurales, y menos
aún sobre las políticas efectivas para abordarlos. Hay un poco más
de información sobre el papel del ESE, pero poca sobre el papel que
tiene la etnicidad y el estado de migrante, así como otras dimensiones
de la exclusión social. Cabe señalar tres necesidades urgentes en el
campo de la información sanitaria: (1) la ampliación del tamaño
muestral de las encuestas existentes (como la EU-SILC) hasta un
mínimo de 20000 observaciones para permitir la desagregación por
grupos minoritarios vulnerables y áreas locales; (2) la inclusión de
preguntas específicas sobre todos los DSS (incluidos el ESE familiar y
el origen étnico) en las encuestas de salud, registros de mortalidad o
registros de pacientes, así como de preguntas sobre discriminación,
violencia, acceso a la atención sanitaria y problemas de salud de
mayor prevalencia entre las minorías desfavorecidas, como los
embarazos de riesgo, las deficiencias nutricionales, la salud mental
o la falta de atención preventiva; y (3) la creación de nuevas bases
de datos locales y regionales que registren la disponibilidad, en las
áreas pobres y excluidas, de servicios públicos como los centros
educativos y culturales, aire limpio, zonas verdes, alimentos
saludables y viviendas asequibles, y servicios sanitarios y sociales. En
la Tabla 2 y el subanexo C proponemos, respectivamente, una
batería resumida y ampliada de indicadores de DS estructurales (a
nivel individual y local) agrupados en torno a 7 dimensiones de las
DSS o estratificadores de equidad.
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