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A.1 donne la liste des établissements d’accueil ainsi que la répartition des observations de la base dans chacun d’entre eux. L’annexe A.2 présente une carte de la région sur laquelle sont représentées les localisation des établissements, fournissant ainsi un support visuel à leur localisation. Un bref descriptif de la région est également joint à la carte. 4.2 Les variables Les variables sélectionnées sont de trois ordres. Le premier porte sur les caractéristiques des patients, le second sur les facteurs décrivant les établissements de soins et le troisième sur la variable centrale à l’étude, la distance supplémentaire parcourue par les patients. 4.2.1 Les variables "patients" Les variables individuelles décrites dans le tableau 1 sont celles relatives à la localisation du patient et à son séjour. En particulier la pathologie du patient est identifiée par le Groupe Homogène de Malade (GHM), la Catégorie Majeure de Diagnostic (CMD) 15 et/ou l’OAP 16 . La gravité du cas traité est mesurée en utilisant l’Indice Synthétique d’Activité (points ISA) 17 . Données individuelles Biographiques Spatiales Médicales Sexe, age Lieu de résidence (département, canton) Lieu d’hospitalisation Pathologie (GHM, CMD, OAP) Duréedeséjour(DMS) Mode de sortie (domicile ou transfert vers établissement) Nombre d’actes, diagnostics associés, durée de séance Sévérité du cas : nombre de points ISA Tab. 1 — Les variables "patients" (source : PMSI 2001) autre établissement (transferts) n’ont pas étéconservésdanslabasededonnées.Eneffet, l’étude portant sur les choix effectués par les patients quant à l’établissement de soins, la décision d’être transferé dans un second établissement, après un première hospitalisation relève en général plus d’un avis médical que d’un choix réel du patient. 15 Le GHM est l’unité standard utilisée par le corps médical pour classer les malades dans les services hospitaliers. Construit à partir de regroupements de GHM, la CMD correspond à une seconde façon de répertorier la maladie d’un patient. Il existe au total près de 650 GHMs qui sont regroupés en un cinquantaine de CMD. 16 Les données du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information - MCO sont, depuis plusieurs années, exploitées dans le cadre d’un outil dénommé Outil d’Analyse du P.M.S.I. (OAP). La classification OAP correspond à un regroupement des GHMs en 26 pôles d’activité. 17 Le point ISA est une unité de compte des ressources utilisées pour traiter une pathologie. Plus un GHM est associé à une consommation de ressources importante et plus le nombre de points ISA augmente. 11
Le Limousin, région la plus rurale de France, est constitué de trois départements aux caractéristiques démographiques et aux niveaux d’équipement 18 très inégaux. Pour tenir compte de cette disparité interdépartementale, des indicatrices identifiant le département de résidence des patients sont construites (RESID_HauteVienne, RESID_Creuse et RESID_Corrèze). Le classement selon le niveau moyen d’équipement des départements identifie le département de la Haute-Vienne comme étant le mieux équipé, vient ensuite la Corrèze et enfin, la Creuse 19 . Mais cette caractéristation des lieux de résidence des patients ne suffit pas à rendre compte des fortes disparités d’urbanisation et donc d’accès aux équipements intradépartementaux de la région. En utilisant la liste des équipements de références 20 qui classe les établissements de soins comme des équipements rares, leur présence et leur nombre peuvent alors être utilisés comme une proxy du degré d’urbanisation d’une commune. Pour tenir compte de façon précise des différences entre leszonesruralesquisontlesplusnombreusesetles zones urbaines plus ou moins développées, une variable prenant trois modalités caractérise les lieux de résidence des patients : habiter dans un pôle urbain où l’offre hospitalière est diversifiée et possédant un CHU 21 (FORTE Offre ), habiter dans une zone disposant d’au moins un établissement de soins (MOYENNE Offre )etenfin résider dans une zone ne disposant d’aucun établissement (SANS offre ). La morbidité de la population hospitalisée dans le Limousin a fait l’objet d’une comparaison avec celle de la France entière. Les résultats de cette comparaison sont présentés dans l’annexe A.3. 4.2.2 Les variables "proxy" de la qualité des établissements hospitaliers La qualité relevant de facteurs aussi bien objectifs que subjectifs, différents aspects y sont généralement associés et les définitions retenues sont souvent variables selon le type de personnes interrogées. On peut ainsi distinguer ce qui pourrait être retenu comme critères par le Ministère dans une optique de régulation, par le directeur de l’établissement ou encore par l’usager. La préocupation principale étant ici d’expliquer le choix des patients, seront retenues les variables décrivant les établissements de soins que les patients sont susceptibles de retenir pour fonder leur choix d’établissement. Pour ce faire, nous reprenons ici les recommandations de groupes d’usagers, issues d’une enquête concernant les informations qu’ils considèrent comme centrales dans le choix d’un établissement. Ces informations peuvent être classées en quatre groupes : l’offre de soins, les fonctions médico-techniques, la catégorie de l’établissement et son environnement 22 . A partir des bases PMSI, SAE et AGHN, le tableau 2 synthétise les quatre groupes de variables retenues comme "proxy" de critères de qualité mis en avant par les usagers. L’estimation 18 Le niveau d’équipement se définit par le nombre de commerces et de services présents sur la commune sur un total de 36 équipements de référence (bureau de tabac, médecin généraliste, établissement de santé etc...). 19 Source : d’après Insee région Limousin, Inventaire communal 1998. 20 Les établissements de santé et les salles de cinéma appartiennent à la gamme des services les plus rares implantés dans les communes. 21 Cette indicatrice identifie égalementlefaitderésideràLimogesquiestlazonelaplusurbainedelarégionet qui dispose d’un CHU. 22 Le lecteur se reportera à l’article de Amar et al., 2001, Solidarité et santé, n ◦ 2, 2001, p. 106-107 pour des précisions concernant cette enquête. 12
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