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1 Introduction
Ces dernières années, en France - comme dans la plupart des pays, y compris ceux où le système
de santé est planifié -, le regard porté sur la place des usagers évolue rapidement. Le constat est
souvent dressé d’une volonté générale des patients d’être considérés comme des acteurs à part entière
du système (Amar et al., 2001 ; CNS 1 , 2000). Concrètement, la réflexion sur le rôle des usagers dans
le système de santé est aujourd’hui largement engagée 2 . Selon l’enquête menée sur l’élaboration
des schémas régionaux d’organisation sanitaire de deuxième génération (2000), une telle démarche
"participe à une volonté politique nouvelle qui donne aux usagers un rôle de contrepouvoir face aux
professionnels de santé et aux gestionnaires" 3 . Le Haut Comité de la Santé Publique pour sa part
a émis, en 2002, diverses recommandations qui visent à développer la participation des usagers au
fonctionnement du système de santé 4 .
Au delà d’une réponse à une demande légitime de la population, il se peut que la participation
des patients au système de soins puisse conduire à une amélioration de son efficacité,.le patient
devenant un élément actif de la régulation du système de santé. Traditionnellement, la régulation
des établissements a reposé sur la recherche de modes de rémunération prospectifs ainsi qu’en
atteste la première partie de la revue de la littérature. De plus en plus, la capacité de choix des
patients entre les établissements fait l’objet d’interrogations de la part du régulateur. De fait, même
si les recommandations des médecins traitants ont un rôle majeur dans l’orientation des patients
danslesystèmedesoins,lalibertédechoixparlespatientsdumoded’entréedanslesystème
(généralistes, spécialistes, hôpitaux) demeure importante. Cette possibilité de choix permet alors à
ceux qui l’exercent de s’orienter vers l’établissement dont les caractéristiques (en termes de qualité
et de distance) correspondent à leurs préférences. Dans ce cas, le choix du patient peut constituer un
vecteur de mise en concurrence par la qualité des établissements sur le marché des soins hospitaliers,
conduisant alors à une amélioration de celle-ci.
Or, une telle mise en concurrence par les patients est-elle effective ? Peut-on asseoir la régulation
sur un tel levier ? S’il est vrai que la répartition de l’offre est relativement centralisée alors que celle
de la demande est diffuse sur le territoire, confèrent-t-elles pour autant à l’établissement de soins
une situation de monopole spatial ? Si tel était le cas, toute politique de mise en concurrence serait
vouée à l’échec. Le choix des patients est-il seulement dicté par la proximité de l’établissement ?
Acceptent-ils de se déplacer et quelles distances sont-ils prêts à parcourir pour atteindre une qualité
supérieure ? Telles sont les interrogations auxquelles ce travail empirique tente d’apporter des
1 Conférence Nationale de la Santé, 2000.
2 Schéma Régional d’Organisation Sanitaire de deuxième génération, SROS II, États généraux de la santé, Conférences
Régionales de Santé-CRS et Commission Régionale d’Organisation Sanitaire et Sociale - CROSS, mais aussi
conseil scientifique de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation de Santé-ANAES et conseils d’administration
des établissements de santé.
3 Contrat d’étude de la Direction des Hôpitaux Rapport final, Janvier 2000, p. 96.
4 Les propositions portent notamment sur la volonté d’accroître la place du malade dans la co-décision diagnostique
et thérapeutique, d’intégrer les usagers dans le fonctionnement des institutions sanitaires et sociales, de faire participer
le citoyen aux décisions de santé publique et de façon prioritaire d’assurer la représentation des usagers dans toutes
les instances qui interviennent dans le domaine de la santé et des soins. Cf. HCSP, 2002, partie 4, p. 349.
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