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choix du patient pour un établissement. Dans un tel contexte, la distance constitue un des nombreux
facteurs exogènes influençant le choix du patient pour un établissement. Cette approche adapte les
modèles de gravité 7 qui, dans leurs versions les plus récentes, incorporent des facteurs autres que
celui de la distance dans la définition de la probabilité de choix d’un hôpital par le patient.
Selon cette approche, McGuirk et Porell (1984) estiment des élasticités-temps et distance
supérieures à l’unité. Burns et Wholey (1992) mettent en évidence que la distance explique près
de 90% du choix d’un établissement. Ces résultats semblent indiquer qu’une grande part des choix
des patients est associée à la proximité des établissements. Par contre, Luft et al. (1990) établissent
que les variables relatives à la qualité expliquent une part importante du choix. Tay (2003) trouve
pour sa part que les choix des patients dépendent à la fois de la distance et de la qualité.
La critique suggérée par ces premiers travaux est d’expliquer le choix du patient par la variable
distance, qui peut elle-même dépendre d’autres facteurs. En particulier, la distance parcourue par
les patients est influencée par la qualité de l’établissement. Ainsi, selon Mobley, c’est le marché
des soins lui-même — incluant la distribution spatiale des personnes, des services hospitaliers, des
médecins, et les contraintes inhérentes au marché — qui détermine la distance parcourue par les
patients. La distance devient alors endogène au système de soins tout entier. Dans un tel contexte,
la distance parcourue résulte d’un choix des patients et il s’agit de la considérer comme variable
à expliquer et non comme variable explicative, ce qui constitue le point distinctif de la seconde
approche.
La littérature économique ne comporte que très peu de travaux cherchant à expliquer la distance
parcourue par les patients. Les articles utilisant cette seconde approche sont essentiellement constitués
des travaux américains cherchant à analyser l’impact que l’introduction du Managed Care
a pu avoir sur les distances parcourues par les patients. Il s’agit notamment des articles de Mobley
(1998) et White et Morrisey (1998) présentés ci-dessous, qui ont chacun développé des approches
théoriques différentes.
Mobley (1998) exprime l’endogénéité de la distance avec le marché des soins hospitaliers dans
un cadre d’interaction spatiale. Elle part d’une formulation générale des modèles d’interaction
spatiale (proposée par Fotheringham and O’Kelly, 1989, p. 44), puis s’intéresse à l’ensemble des
flux provenant de tous les lieux de résidence vers tous les établissements. La variable analysée est
la distance moyenne rencontrée sur le marché 8 .
7 Les modèles de gravité appartiennent aux modèles d’interactions spatiales et reposent sur la loi de gravitation
universelle. Cette loi est la traduction de l’hypothèse selon laquelle l’interaction entre deux ”points de l’espace”,
souvent identifiés à deux populations, dépend des forces d’attraction de la destination, de la force de ”propulsion”
de l’origine et de la distance qui sépare les deux populations (Fotheringham et O’Kelly, 1989). Les forces dépendent
de la taille des populations. La distance peut tout aussi bien être physique, sociale, économique que culturelle.
Les modèles décrivent les flux de patients entre des lieux de l’espace, leur résidence et les établissements de soins.
Plus précisément, ces flux sont déterminés par des variables d’offre, de demande et des facteurs spatiaux (distance,
opportunités d’interventions, effets d’agglomération etc...).
8 Le modèle estimé par Mobley se présente sous la forme d’une regression linéaire où la variable dépendante est le
log de la distance et les explicatives comprennent notamment des variables de propulsion (concentration du marché
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