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prix sous des conditions particulières très exigeantes (Hartmann et al. 2001 p. 23). Le paiement aux
DRGs constitue alors une illustration institutionnelle de ce modèle de concurrence par comparaison.
Lorsque certaines de ces conditions sont relâchées, par exemple lorsqu’il est tenu compte de la
présence de risque moral et de sélection adverse, phénomèmes à l’oeuvre sur le marché hospitalier,
les mécanismes de paiements mixtes sont alors préférables [Ellis et McGuire (1986, 1988, 1990),
Ellis (1998) ; Hartmann & Mougeot (2000) ; Ma (1994) ; Newhouse (1991) ; Pope (1989, 1990)].
Les services hospitaliers sont en général analysés en faisant appel aux modèles principal-agent
issus de la théorie des contrats, dans le cadre d’une relation bilatérale tutelle-offreur de soins. Les
apports de ce type de modélisation en terme de compréhension des stratégies des établissements de
soins sont incontestables. Cependant, comme le souligne Rochaix (1997), ces modèles appliqués au
domaine de la santé ont tendance à isiler chaque relation d’agence sans tenir compte de l’ensemble
des interactions entre agents intervenants sur le marché hospitalier ; en particulier, celles impliquant
l’usager.
Or, guidé par son goût pour des soins de qualité et non contraint par les prix des soins, du fait
de la présence d’assurances maladie obligatoire et complémentaire, le patient peut faire jouer la
concurrence en qualité sur le marché hospitalier. L’article de Pope (1989) est l’un des premiers à
considérer un modèle théorique introduisant cette forme de concurrence sur le marché hospitalier.
En considérant que les établissements de soins sont régulés sous paiement prospectif, l’auteur trouve
que les effets de la concurrence en qualité peuvent alors être bénéfiques. Ils dissipent les profits des
offreurs, incités à augmenter leur efficacité productive en accroissant leur investissement dans la
qualité. Ainsi, la concurrence en qualité est susceptible de contrecarrer les incitations à fournir des
soins de basse qualité et de réduire le gaspillage (managerial slack) qui est induit par ce système
de paiement prospectif 6 .
A la lumière de ces différents résultats théoriques, il semble qu’une régulation, pour être efficace,
doive tenir compte des relations entre les différents agents du système hospitalier et reposer sur
deux mécanismes aux objectifs complémentaires. La règle de paiement prospectif, établie sous forme
de contrat entre la tutelle et les offreurs constituerait la première composante de la régulation et
permettrait d’atteindre l’efficacité productive. La seconde composante de la régulation pourrait
reposer sur la concurrence en qualité générée par le comportement des patients. Cette forme de
concurrence complèterait alors la miseenplacedelarègletarifaireencesensoùellecontriburait
à accroître en partie l’efficacité allocative (sous réserve qu’il n’y ait pas de sélection de patients).
Dans ce cadre, si le paiement prospectif constitue un élément central des politiques de régulation
hospitalière, la concurrence émanant de la demande permettrait d’en renforcer les effets bénéfiques
attendus.
Sans aborder de façon aussi explicite la question de la concurrence que les patients peuvent
mettre en oeuvre sur le marché hospitalier, le second point de littérature comprend différentes
recherches étudiant le recours aux soins hospitaliers des patients. Mobley (1998), dans une revue
de travaux empiriques traitant de la mobilité des patients, distingue deux types d’approches. La
première, de loin la plus utilisée, introduit la notion de distance comme variable intervenant dans le
6 sous la condition que les prix soient déterminés de façon adéquate.
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