Un But -Une Foi UNIVERSITE DE BAMAKO Année 2006-2007

Autres……………………………………………./
16 -Obstétricaux parité ……/ Gestité……/ enfants vivants……/.
Avortements……../ Mort-nés……. / Prématurité……/
17 -Consultation prénatales CPN……/ oui = 1 non = 2 nombre….../
18 -VAT……/
Attitude thérapeutique avant l’admission :
19- Médicaments pris. Antipaludiques……. / Antiémétiques……/
Antibiotiques……. / antalgiques……/ antipyrétiques……. / tocolytiques……. /
Vitaminothérapie……. / passement gastrique……. / sérum……/ anti-HTA……/
Attitudes prophylactiques oui = 1 non = 2
20- Chloroquine……/ pro guanine……/ sufadoxine-pyriméthamine……. /
1Autres………/ si oui déterminer la dose…../ 3cp/semaine=1 mois de3cp/semaine = 2
Plus de 3cp/semaine = 3
21 Prophylaxie par moustiquaires et rideaux imprégnés aux insecticides ……. / oui = 1 non =2
22 Allergie à la nivaquine………. / oui = 1 non = 2
Clinique : .oui = 1 non = 2
23- Signes fonctionnels.
Vomissements……/ hyperthermie……. / Frissons……/ céphalées….. / Vertiges……. /
Arthralgies……/ myalgies……. / constipation……/ diarrhées……. /
Dx abdominales……. / anorexie…… 7 épi gastralgie……. / dysurie……. /
24- Examen général Tº……../ Sueurs froides……. / Poids……. / TA……/
Pâleur conjonctivale……. / ictère……. / OMI……/ hepato ou splénomégalie……/
Fréquence respiratoire……./ pouls……/
25- Examen obstétrical. HU……/ .MAF……/ BDCF……. / col ouvert……./
Leucorrhées pathologiques……../
Autres pathologies associées à la grossesse : oui = 1 non = 2
26- Cardio-vasculaires……………………………./
27- Pulmonaires…………………………………../
28- Digestives…………………………………../
29- Urinaires………………………………………/
30 -Gynécologiques……………………………../