La douleur en questions - CNRD

14.Médicaments de la douleurcontre-indiquées en cas d’antagonisme entre deuxproduits (morphine/buprénorphine). L’associationde morphine à libération immédiate (LI) et libérationprolongée (LP) est conseillée pour la titrationorale et le contrôle des accès douloureux (voirchap. 15).Quelles sont les causes principales d’échecd’un traitement médicamenteux de la douleur ?Il peut s’agir : d’une erreur d’indication (morphineprescrite pour une crise migraineuse, douleur psychogène),d’une erreur de posologie ou de voied’administration, d’une absence de suivi (efficacité,ajustement posologique, effets indésirables mal contrôlés,mauvaise observance), d’une insuffisance deprise en compte des facteurs psycho-sociaux.Comment traiter les douleurs nociceptives ?De faible intensitéUtiliser les antalgiques de niveau 1 : antalgiques périphériquesnon opioïdes (paracétamol, anti-inflammatoiresnon-stéroïdiens). En cas d’inefficacité (évaluationaprès 24 heures) passer au niveau 2.D’intensité modéréeUtiliser les antalgiques de niveau 2 : antalgiquesopioïdes faibles (codéine, tramadol, dextropropoxyphèneet associations avec du paracétamol). Assurerun suivi régulier (en particulier si les sujets sont fragiles),car ces opioïdes faibles ont des effets indésirables(constipation, baisse de vigilance). Les prescrire avecprudence tant dans la posologie que dans la durée.Contre-indicationL’association de deuxopioïdes à LP (Fentanylpatch/MorphineLP) est à proscrire parrisque de surdosage.Composanted’un succèsLa réussite d’untraitement estaussi liée à laqualité relationnellesoignant-patient, età la précision de l’informationdonnée àla personne malade.D’intensité forteUtiliser les antalgiques de niveau 3, antalgiquesopioïdes forts (produit de référence : la morphine).Actuellement, on dispose en France d’autres produits: hydromorphone, oxycodone, fentanyl. Lefentanyl se présente sous trois formes galéniques :patch transdermique, dispositif pour applicationbuccale transmuqueuse et solution injectable. (Voirchap. 15).Comment traiter les douleurs neuropathiques ?Les traitements utilisés en 1 re intention sont les antidépresseurset les antiépileptiques. Les objectifs deces traitements doivent être clairement présentés auxpatients. Il est essentiel de faire comprendre que laprescription de ces médicaments est entièrementliée à leur action sur la douleur sans que cela signifieque les personnes soient ou déprimées ou épileptiques.Le traitement doit débuter par une posologiefaible : le quart de la posologie habituelle. Il fauttenir compte des effets indésirables (nausées, vomissements,somnolence) pour adapter la posologie.Niveaux 1, 2, 3de l’o m sLe passage à niveausupérieur dansl’ordre 1, 2, 3 n’estpas systématique.Le choix d’un niveaus’effectue en fonctionde l’intensitéde la douleur et deses composantes.Ainsi certainesdouleurs chroniquesnon cancéreusesne justifient pasl’accès au niveau 3(voir chap. 14). Alorsqu’une douleuraiguë nécessitedans certains cas(traumatologie)le choix d’embléedu niveau 3.Simultanéitéet classepharmacologiqueNe pas utilisersimultanément 2produits de la mêmeclasse pharmacologique(par exemple :2 antidépresseurs).Opioïdes etcontre-indicationsCrises migraineuses,céphalées chroniques,névralgies facialesessentielles, douleurspsychogènes64 65