Journal asmac No 5 - octobre 2022

Perspectives
Kasten 1. Vorsichtsmassnahmen unter Behandlung mit SGLT-2-Hemmern.
Risikopersonen / Risikosituationen für Komplikationen
(Infekte / Ketoazidose) identifizieren
• Gehäufte urogenitale Infekte, Prädisposition
für Infekte z. B. schwere obstruktive Uropathie
• Nicht-erkannter Typ-1-Diabetes
• Akute Erkrankungen, z. B. mit Dehydratation
(Gastroenteritis)
• Chirurgische Eingriffe
• Stoppen / ausgeprägte Dosisreduktion von Insulin
• Fortgeschrittene Niereninsuffizienz bzw. rasche
Verschlechterung der Nierenfunktion
• Patienten mit «kritischer» PAVK, St. n. Amputation,
Polyneuropathie, diabetisches Fusssyndrom
• Patienten mit grossem Sturzrisiko
• Therapien mit Risiko für Volumendepletion
(Schleifendiuretika)
Massnahmen
• Auf Ausführliche Information des Patienten über Nebenwirkungen,
Symptome des Infektes bzw. der Ketoazidose,
unbedingte Notwendigkeit des Stoppens bei akuter
Erkrankung / Operation
• Stoppen von SGLT-2-Hemmern bei Patienten mit akuter
Erkrankung / hospitalisierten Patienten
• Regelmässige Fusskontrollen bei Patienten mit diabetischem
Fusssyndrom bzw. bekannter PAVK, Behandlung
einer klinisch relevanten PAVK
• Keine Verordnung von SGLT-2-Hemmern bei Patienten
mit Typ-1-Diabetes (keine zugelassene Indikation)
• Kennen der Symptome einer Ketoazidose und im Zweifelsfall
immer Ausschluss einer Azidose mittels Blutgasanalyse
dem entsprechenden Medikament gesenkt
werden kann. Dabei ist zu beachten,
dass bei hohen HbA1c-Ausgangswerten
die Senkung des glykierten Hämoglobins
immer deutlicher ausfallen wird. Bei anfänglichen
HbA1c-Werten über 9 % kann
der Beginn einer dualen Therapie (z. B.
Metformin in Kombination mit einem
zweiten Antidiabetikum) von Anfang
an evaluiert werden, um eine raschere
HbA1c-Senkung zu erreichen [19]. Das
Therapieansprechen sollte mit regelmässigen
HbA1c-Messungen (alle 3 – 6 Monate)
kontrolliert werden und bei Nichterreichen
der HbA1c-Ziele eine kontinuierliche
Anpassung der Behandlung erfolgen.
Abbildung 3. SGLT-2-Inhibitoren: Wirkungen auf Blutzuckerstoffwechsel und auf kardiale / renale
Physiologie (NHE: sodium-hydrogen exchanger).
mendepletion (z. B. durch additive Gabe
von Schleifendiuretika).
Praktisches Vorgehen
Das primäre Ziel einer effektiven und
nachhaltigen Diabetesbehandlung ist die
Reduktion der kardiovaskulären Morbidität
und Mortalität, die Verhinderung bzw.
die Verlangsamung der mikrovaskulären
Diabeteskomplika tionen (z. B. diabetische
Nephropathie oder Retinopathie) unter
Vermeidung therapiespezifischer Nebenwirkungen
wie Hypoglykämie oder Gewichtszunahme.
Für jeden Patienten soll
individuell ein HbA1c-Zielbereich festgelegt
werden. Dieser fällt bei jüngeren
Diabetikern ohne fortgeschrittene Sekundärerkrankungen
tiefer aus (unter 7 %,
bzw. unter 6.5 % wenn dieses Ziel ohne
Hypoglykämie-verursachende Therapie
erreicht werden kann) als bei Älteren mit
Vorerkrankungen bzw. Personen mit hohem
Hypoglykämierisiko (um 8 %).
Bei der Wahl der Substanzen muss auf
die antidiabe tische Potenz geachtet werden
(vgl. Tab. 2, Spalte HBA1c-Senkung),
d. h. es sollte in etwa abgeschätzt werden,
um wieviel Prozentpunkte das HbA1c mit
Wahl des Antidiabetikums
(vgl. Abb. 4)
Grundlage jeder Behandlung bei Typ-2-Diabetes
stellt das Umsetzen der lebensstiländernden
Massnahmen (Gewichtsreduktion,
Ernährungsumstellung, regelmässige
Bewegung) und die multifaktorielle
Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren
(Statingabe, Blutdruckkontrolle,
Rauchstopp) dar.
Bei der medikamentösen Behandlung
(Erstbehandlung bzw. Ausbau der Therapie)
müssen folgende Fragen gestellt werden:
1. Braucht der Patient Insulin?
2. Liegt eine Nierenfunktionseinschränkung
vor?
3. Hat der Patient ein hohes kardiovaskuläres
Risiko, bestehen kardiovasku läre
Erkrankungen (etablierte KHK oder
Herzinsuffizienz) oder eine fortgeschrittene
diabetische Nephropathie?
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