Journal asmac No 5 - octobre 2022

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Perspectives nen, so haben die faserreichen Alternativen zusätzliche Vorteile wie bessere Sättigung, nachhaltigere Gewichtsreduktion und verringerte Mortalität bei Diabetes-Patienten [20 – 23]. Hingegen ist unklar, inwiefern die Bildung von resistenter Stärke beim Abkühlen von stärkehaltigen Lebensmitteln zur besseren Blutzuckerkontrolle bei Diabetespatienten beitragen kann [24 – 26]. Weltweit sind Getränke eine wichtige Quelle von zugesetztem Zucker [27]. Regelmässiger Konsum von zuckergesüssten Getränken, aber auch von Fruchtsaft ist mit einem erhöhten Diabetesrisiko verbunden – teilweise unabhängig vom BMI [28, 29]. Es ist unwahrscheinlich, dass Fruchtsäfte und künstlich gesüsste Getränke gesündere Alternativen zu zuckergesüssten Varianten sind [28], zumal auch künstlich gesüsste Getränke mit einem erhöhten Sterberisiko assoziiert sind [30]. Vor- und Nachteile von Kohlenhydraten in der Diabetesprävention und -therapie sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Fette Aufgrund der fehlenden wissenschaftlichen Evidenz kann keine Empfehlung für die Gesamtfettzufuhr gemacht werden. Tabelle 1. Kohlenhydrate für Diabetes-Patienten: Alternativen zu ungünstigen Quellen. Für die meisten Diabetes-Patienten ungünstig Reis Kartoffeln Teigwaren Flakes (Cornflakes, Flakes auf Reisbasis). Viele «Weizenflakes» bestehen überwiegend aus Reis Kekse aus Weissmehl Weissbrot (oder anderes Brot mit Mehl mit hohem Ausmahlungsgrad) Fruchtsaft / Gemüsesaft (hat meist Zuckerzusatz) Entsprechende Alternativen Reis mit hohem Amylose- und niedrigem Amylopektin-Gehalt; Vollreis; Reis mit darin verarbeitetem Gemüse oder Nüssen; Linsen, Kichererbsen, Bohnen, Buchweizen Süsskartoffeln, Topinambur, Yam, Knollensellerie, Pastinaken, Petersilienwurzel, Rote Bete (Randen) «Al dente» kochen, Vollkornvarianten, Teigwaren mit einem Anteil an Dinkel, Hülsenfrüchten oder Buchweizen Minimal verarbeitete Getreideflocken, v. a. Haferflocken Alternativen mit höherem Faser- und einem niedrigeren Zuckeranteil, aus Hafer oder Dinkel, mit Rosinen oder anderen Trockenfrüchten zum Süssen Brot aus Mehl mit niedrigem Ausmahlungsgrad (am hohen Faseranteil erkennbar) und darin verarbeiteten Nüssen, Kernen und Samen; Roggenbrot Unverarbeitete Früchte Tabelle 2. Vor- und Nachteile von Kohlenhydraten in der Ernährung bei Diabetes mellitus. Vorteile + Der Konsum von komplexen Kohlenhydraten ist mit einem nied rigeren Krankheitsrisiko assoziiert als der weitgehende Verzicht darauf. + Natürliche Kohlenhydratquellen enthalten Vitamine, Mineral stoffe, Nahrungsfasern und andere wertvolle Stoffe. + Manche Quellen wie Hafer oder Hülsenfrüchte enthalten Stoffe, die die Zuckeraufnahme und damit die Insulinantwort verzögern. + Insbesondere Glukose und Stärke können von allen Organen verwertet werden. Sie liefern unter allen Bedingungen optimal Energie, vor allem beim Sport. + In Kombination mit geeigneten Fett- und Eiweissquellen sorgen Kohlenhydrate für eine gute Sättigung. Nachteile – Eine zu hohe Zufuhr an Kohlenhydraten (v. a. raffinierte) ist mit einem erhöhten Sterberisiko verbunden. – Kohlenhydrate kommen oft in flüssiger Form vor, etwa in Süss getränken oder Fruchtsäften, was eine rasche Kalorieneinnahme begünstigt. Vor allem in Süssgetränken kommen Zucker zudem als «leere» Kalorien vor, also ohne Mikronährstoffe. – Flüssige Kohlenhydrate sättigen schlecht und fördern so Übergewicht. – Viele Kohlenhydrate sind stark insulinotrop und fördern die Lipogenese und eine Insulinresistenz. – Kohlenhydrate sind oft in Produkten «versteckt» in denen sie nicht erwartet werden und tragen häufig kryptische Namen. Quintessenz Kohlenhydrate • Etwa die Hälfte des Energiebedarfs sollte mit Kohlenhydraten gedeckt werden. • Verschiedene Kohlenhydratquellen haben einen höchst unterschiedlichen Einfluss auf die Blutzuckerregulation. Dieser Effekt scheint individuell stark zu variieren. • Generell sind faserreiche, wenig verarbeitete Kohlenhydratquellen raffinierten Produkten vorzuziehen. • Nicht nur von zuckergesüssten Getränken sollte abgeraten werden. Süss schmeckende Getränke scheinen generell problematisch, selbst dann, wenn sie keine Kalorien enthalten. 40 5/22 vsao /asmac Journal
Perspectives Ähnlich wie bei den Kohlenhydraten sprechen Studien, die die HKL-Risiken untersucht haben, jedoch dafür, die Zufuhr zwischen 20 und 35 Energieprozent zu halten. Eine zu starke Einschränkung der Fettzufuhr geht meist mit einer Erhöhung der Kohlenhydrateinnahme einher, was sich wiederum negativ auf die Blutfette auswirken kann [31, 32]. Die ungenügende Evidenzlage erlaubt es auch nicht, Diabetespatienten eine Empfehlung für gesättigte Fette abzugeben. Aber auch hier spricht einiges dafür, den Anteil an gesättigten Fetten zugunsten ungesättigter auf 10 Energieprozent oder weniger zu reduzieren [31]. Diese Beschränkung macht mehr Sinn, wenn das Fett von Fleisch und Fleischprodukten stammt, weniger, wenn es von Milchprodukten (v. a. Joghurt) stammt [32, 33]. Eine Metaanalyse von RCTs zeigte bei einer Allgemeinbevölke - rung eine Reduktion des HKL-Risikos von 17 %, wenn die Zufuhr von gesättigten Fetten von ca. 17 auf 9 Energieprozent verringert wurde [32]. Entscheidend für den Effekt einer Reduktion von gesättigten Fetten ist, womit deren Energie ersetzt wird. Der stärkste positive Effekt kann erwartet werden, wenn gesättigte Fette durch einoder mehrfach ungesättigte Fette ersetzt werden [34 – 36]. Bei Diabetes-Patienten kann neben einem verringerten HKL-Risiko auch eine verbesserte Blutzucker-Kontrolle / Insulinsensitivität erwartet werden, wenn der Anteil an ein- und mehrfach ungesättigter Fettsäuren in der Ernährung zunimmt [36, 37]. Der Typ der ungesättigten Fettsäuren, die mit der Nahrung aufgenommen werden, spielt dabei eine untergeordnete Rolle [33]. Dies sollte jedoch über eine ausgewogene Ernährung geschehen und nicht durch Supplemente. Das Supplementieren mit ungesättigten Fettsäuren pflanzlichen oder tierischen Ursprungs brachte keine Vorteile bezüglich Diabetesprävention oder -therapie und Glukoseparametern, wie eine RCT-Metaanalyse gezeigt hat. Fisch öl in hoher Dosierung (> 4.4 g / Tag) verschlechterte gar den Glukosestoffwechsel [38]. Auch fehlen Hinweise für Vorteile bezüglich HKL-Prävention bei Diabetespatienten durch Fischöl-Supplemente gegenüber Olivenöl [39, 40]. Wann und wie der Einsatz von Nahrungsfett im Management von Diabetes Sinn macht, ist in Tabelle 3 zusammengestellt. Eiweisse Proteine sind vielleicht die zurzeit am kontroversesten diskutierten Stoffgruppe. Das mag daran liegen, dass Eiweisse vor allem kurz- und mittelfristig Vorteile beim Diabetes- und Adipositasmanagement bieten, anderseits Organe belasten und das Erkrankungs- und Sterberisiko erhöhen könnten. Dies gilt in erster Linie für eine hohe Zufuhr über Fleisch und Fleischprodukte [41, 42]. Da auch hier aufgrund fehlender Evidenz für die optimale Proteinzufuhr für Diabetespatienten keine allgemeinen Richtlinien existieren, muss eine individuelle Herangehensweise gewählt werden. Für Diabetes-Patienten ohne Nephro pathie kann eine Zufuhr von 1 – 1.5 g Eiweiss pro Kilo Körpergewicht (g / kg / d) Sinn machen. Damit decken Eiweisse ca. 15 – 20 % des Energiebedarfs. Generell geht der Trend hin zu höheren Zufuhr-Empfehlungen (1.2 – 1.6 g / kg / d) mit dem Argument, dies beeinflusse Körperfettanteil und -verteilung, die glykämische Kontrolle, postprandiale Thermogenese und Energiebereitstellung positiv [43]. Selbst bei diabetischer Nephropathie wird eine Reduktion unter 0.8 g / kg / d nicht empfohlen [31, 44, 45]. Allein aufgrund ihres Alters haben viele Diabetespatienten ein höheres Risiko für Protein- Mangelernährung, Sarkopenie und Frailty (Gebrechlichkeit), welches durch eine zu starke Eiweisseinschränkung verschärft wird [46]. Zudem hat eine Reduktion der Zufuhr unter 0.8 g /kg / d keine Vorteile bezüglich Glukoseparameter, HKL-Risiko und Verlauf der glomerulären Filtrationsrate [31, 44]. Das Beschränken auf diese Menge konnte bei Diabetespatienten mit Nephro pathie indes eine vorzeitige termi- Tabelle 3. Vor- und Nachteile von Fetten in der Ernährung bei Diabetes mellitus. Vorteile + Lange Magenverweildauer. Verbessert dadurch Sättigungseigenschaften und verzögert die Glukose- und Insulinantwort im Blut von stärkereichen Mahlzeiten. + Alleine genossen, lässt Fett den Insulinspiegel praktisch unbeeinflusst. + Viele fettreiche Produkte wie Milchprodukte oder Nüsse sind auch gute Eiweissquellen. + V.a. ungesättigte Fette haben einen geringeren Einfluss auf Blutfett- und -zuckerwerte als Kohlenhydrate. + Gewisse pflanzliche Öle wie Olivenöl enthalten Stoffe, die sättigen, die postprandiale Fettoxidation und die Thermogenese fördern. Nachteile – Hohe Kaloriendichte, geringes Volumen, keine Nahrungsfasern, niedriger Wasseranteil in fettreichen Lebensmitteln. Sehr fette Speisen sättigen deshalb im Verhältnis zu den enthaltenen Kalorien nur mässig. – Fette kommen oft versteckt vor. Vor allem minderwertige Fette sind billig und häufig in verarbeiteten Produkten wie Frittiertem und Paniertem zu finden. – Der Körper kann Fette komplett verwerten und gut speichern. Geringste Thermogenese unter den Makronährstoffen. Quintessenz Fette • Einschränkung bei der Zufuhr: Fettqualität ist wichtiger als Fettmenge. • Ersatz von gesättigten durch einoder mehrfach ungesättigte Fettsäuren bringt Vorteile bei Blutzuckerkontrolle und HKL-Risiko. • Bei gesättigten Fetten tierischen Ursprungs macht es mehr Sinn, bei Fetten aus Fleisch(-produkten) zu reduzieren als bei Fetten aus Milchprodukten. • Transfettsäuren kommen in verarbeiteten Produkten per Gesetz nur noch in geringen Mengen vor (< 2 g / 100 g Fett). Sie können aber beim Zubereiten entstehen. • Für das Meiden von Omega-6 Fettsäure-Quellen zugunsten von Omega-3 fehlt die Evidenz. • Omega-3-Fettsäure-Supplemente tierischen oder pflanzlichen Ursprungs bringen keine Vorteile. vsao /asmac Journal 5/22 41
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