Linee guida Linee guida per la diagnosi e - Cardiologia interventistica

Theroux ’88
Cohen ’90
RISC ’90
Cohen ’94
Holdright ’94
Gurfinkel ’95
FRISC ’96
Tutti
re al dosaggio impiegato nella profilassi della trombosi
venosa profonda (TVP). Nelle SCA-NSTE le EBPM
sono solitamente somministrate per via sottocutanea
ogni 12 h, al fine di evitare il rischio di un grado di attività
anti-Xa inadeguato in fase di trattamento 149,151-155 .
È stata anche suggerita la possibilità di un primo bolo
endovenoso in pazienti ad alto rischio 151 . Sulla base degli
studi condotti sul TEV, il range terapeutico di attività
anti-Xa è stato definito pari a 0.6-1.0 UI/ml, senza
nessun riferimento particolare al rapporto tra attività
anti-Xa e outcome clinico. Tuttavia, a livelli di attività
anti-Xa >1.0 UI/ml si assiste ad un aumento del rischio
di sanguinamento 145,146 . Nello studio TIMI-11A, che
prevedeva la somministrazione di enoxaparina alla dose
di 1.5 mg/kg 2 volte/die, i pazienti con episodi emorragici
maggiori mostravano un’attività anti-Xa compresa
tra 1.8 e 2.0 UI/ml; il verificarsi di ripetuti episodi di
sanguinamento ha portato a ridurre il dosaggio 156 . Allo
stato attuale, i dosaggi impiegati nella pratica clinica
non richiedono il monitoraggio dell’attività anti-Xa, ad
eccezione di particolari categorie di pazienti come
quelli affetti da insufficienza renale od obesità.
Il trattamento prolungato non comporta l’immobilizzazione
del paziente 153,157 e questo consente, pertanto,
di poter proseguire la terapia fintanto che non venga
deciso di indirizzare il paziente ad angiografia coronarica
153 . In virtù del fatto che non sono stati riscontrati
effetti protettivi superiori contro le recidive di eventi
ischemici ed emorragici in seguito a trattamento prolungato,
si raccomanda l’interruzione della somministrazione
di EBPM alla dimissione 157 . Il rischio di sanguinamento
durante assunzione di EBPM è correlato al
dosaggio e risulta aumentato in pazienti di età avanza-
615
Linee guida per la diagnosi e il trattamento delle SCA-NSTE
N. Mortalità e IM alla fine del trattamento farmacologico Sanguinamenti maggiori
243
69
399
214
285
143
1506
2859
Incidenza
4.7 vs 7.4%
Eparina+ Ctrl+ Eparina+ Ctrl+
Eparina+ Ctrl+
0 20% 40% 0.25 0.5 1 2 1 10 10 2 ∞ 10 2 10 1 0% 3% 6% 0.1 0.5 1 2 10
Odds ratio e IC 95%
0.55 (0.39-0.77)
NNT e IC 95%
31 (23-62)
Incidenza
1.1 vs 0.5%
Odds ratio e IC 95%
2.3 (0.97-5.4)
Figura 3. Mortalità, infarto miocardico (IM) e sanguinamenti maggiori alla fine del trattamento farmacologico in trial randomizzati sull’eparina non
frazionata/eparine a basso peso molecolare (barre piene) vs gruppo di controllo (barre vuote). IC = intervallo di confidenza; NNT = numero dei pazienti
da trattare per evitare un evento.
ta, di sesso femminile, con minore peso corporeo, ridotta
funzionalità renale e sottoposti a procedure interventistiche
146 .
Effetti terapeutici. L’efficacia delle EBPM nei pazienti
con SCA-NSTE trattati con aspirina è stata valutata vs
placebo nel trial FRISC 157 , che prevedeva la somministrazione
di dalteparina 120 U/kg 2 volte/die, e in un altro
studio di piccole dimensioni 158 . I risultati hanno mostrato
una sostanziale riduzione del rischio di morte e
IM a fronte di un esiguo aumento del rischio emorragico.
Alcuni trial hanno analizzato l’efficacia e la sicurezza
di diverse EBPM confrontate singolarmente con
l’ENF. La dalteparina e la nadroparina si sono dimostrate
altrettanto efficaci e sicure al pari dell’ENF in pazienti
trattati con aspirina 155,159 , con una maggiore efficacia
a favore della dalteparina in pazienti con test della
troponina positivo rispetto a quelli con test della troponina
negativo 160 . L’enoxaparina è stata paragonata con
l’ENF in diversi trial. Nell’ESSENCE e nel TIMI-11B
non è stata incoraggiata una strategia invasiva e, conseguentemente,
l’incidenza di rivascolarizzazione in entrambi
i trial è risultata bassa in rapporto all’attuale pratica
gestionale 151,152 .
Un’analisi congiunta dei due studi ha evidenziato
una significativa riduzione della mortalità e di IM alla
fine del periodo di osservazione, a scapito di un aumento
significativo delle complicanze emorragiche minori
(ma non maggiori). Nell’INTERACT e nell’ACUTE-2
è stato confrontato un regime farmacologico costituito
da enoxaparina + eptifibatide o tirofiban con un altro
costituito da ENF + eptifibatide o tirofiban in pazienti
trattati con aspirina 161-163 . Ambedue i trial non avevano