Linee guida Linee guida per la diagnosi e - Cardiologia interventistica

G Ital Cardiol Vol 8 Ottobre 2007
5.2.4 Inibitori diretti della trombina
Farmacologia. I DTI si legano direttamente alla trombina
(fattore IIa) ed agiscono inibendo la conversione
di fibrinogeno in fibrina indotta dalla trombina. La produzione
di trombina viene inibita sia sulla superficie
della fibrina che in fase fluida. Inoltre, posseggono una
migliore predittività dose-risposta derivante dalla mancanza
di legame con le proteine plasmatiche. A differenza
dell’eparina, i DTI non interagiscono con il PF4.
Il prototipo di questo gruppo di farmaci è costituito dall’irudina
che viene secreta dalla sanguisuga medicinale
(Hirudo medicinalis). Sono attualmente disponibili diversi
DTI (irudina, argatroban e bivalirudina). L’irudina
e i suoi derivati sono eliminati per via renale. L’irudina
e la bivalirudina prolungano l’aPTT e l’ACT e i test
di coagulazione correlano bene con le concentrazioni
plasmatiche. Pertanto, ambedue i tipi di analisi possono
essere impiegati per il monitoraggio dell’attività anticoagulante
di questi composti.
Effetti terapeutici. Alcuni trial randomizzati di ampie
dimensioni hanno confrontato l’inibizione diretta della
trombina mediante somministrazione endovenosa di
irudina con l’ENF in infusione endovenosa e relativo
monitoraggio dell’aPTT. Da una metanalisi che ha inglobato
tutti i trial è emersa un’incidenza di eventi significativamente
minore a favore dell’irudina 149,177,178
(Figura 5), ma questo beneficio non si è mantenuto al
follow-up a lungo termine. Inoltre, l’impiego dell’irudina
come trattamento di prima scelta ha mostrato
un’incidenza maggiore di sanguinamento in pazienti
con SCA-NSTE (1.7 vs 1.3%, OR 1.28, IC 95% 1.06-
1.55) 177 , motivo per il quale non ha ottenuto l’approvazione
in questo contesto clinico. In un trial condotto su
pazienti sottoposti a PCI, la bivalirudina in confronto
all’ENF ha determinato una riduzione significativa del-
GUSTO-2B ’95
OASIS pilot ’97
OASIS ’99
Klootwijk ’99
ACUITY ’06
Tutti
618
l’incidenza a 7 giorni degli eventi cardiaci avversi maggiori
(morte, IM e successive procedure di rivascolarizzazione)
(6.2 vs 7.9%, OR 0.78%, IC 0.62-0.99, p =
0.039) e delle complicanze emorragiche (3.5 vs 9.3%,
OR 0.34, IC 95% 0.26-0.45, p 4
o >3 g/dl rispettivamente in presenza o assenza di
emorragia franca, il reintervento per sanguinamento e il
ricorso alla trasfusione. Alcune di queste componenti,
come un ematoma >5 cm, non erano mai state incluse
in nessun’altra definizione di sanguinamento maggiore
e questo può aver dato adito ad una valutazione potenzialmente
non obiettiva in un trial condotto in aperto.
N. Mortalità e IM a 30 giorni Sanguinamenti maggiori
12142
909
10141
300
9207
32699
Incidenza
7.7 vs 8.3%
DTI+ ENF+ DTI+ ENF+
DTI+ ENF+
0% 10% 20% 0.5 1 2 1 10 10 2 ∞ 10 2 10 1 0% 3% 16% 0.1 0.5 1 2 10
Odds ratio e IC 95%
0.93 (0.85-1.0)
NNT e IC 95%
176 (89-∞)
Incidenza
2.3 vs 2.3%
Odds ratio e IC 95%
1.0 (0.89-1.2)
Figura 5. Mortalità, infarto miocardico (IM) e sanguinamenti maggiori a 30 giorni in trial randomizzati di confronto tra inibitori diretti della trombina
(DTI, barre piene) ed eparina non frazionata/eparine a basso peso molecolare (ENF/EBPM, barre vuote). IC = intervallo di confidenza; NNT = numero
dei pazienti da trattare per evitare un evento (per lo studio ACUITY sono riportati i bracci eparina non frazionata/eparine a basso peso molecolare
e bivalirudina, entrambi comprendenti terapia con inibitori della glicoproteina IIb/IIIa. Inoltre, l’endpoint composito ischemico comprende la rivascolarizzazione
programmata).