Linee guida Linee guida per la diagnosi e - Cardiologia interventistica

G Ital Cardiol Vol 8 Ottobre 2007
sottoposti a rivascolarizzazione precoce sono a basso
rischio (~2.5%) di sviluppare aritmie potenzialmente
fatali, che per l’80% hanno luogo nei 12 mesi successivi
all’esordio della sintomatologia 500 . Di conseguenza,
diventa superfluo monitorare i pazienti oltre le 24-48 h.
La dimissione dall’ospedale dipende dai rilievi clinici
e angiografici. Dopo un’efficace applicazione di
stent sulla lesione responsabile, i pazienti con SCA-
NSTE devono rimanere ricoverati per almeno 24 h.
In tutti i pazienti con diagnosi di SCA-NSTE è auspicabile
un efficace intervento sui fattori di rischio
(vedere Sezione 5.5 Trattamento a lungo termine).
9. Misurazione della performance
Malgrado l’esistenza di appropriate linee guida nazionali
ed europee, esistono delle sostanziali differenze
nella loro osservanza nell’ambito dei vari paesi per
quanto attiene l’utilizzo delle procedure diagnostiche,
la stratificazione del rischio, l’impiego dei trattamenti
farmacologici ed interventistici, nonché la selezione
dei pazienti da indirizzare a specifiche strategie terapeutiche
10,11,252,501-503 . Queste discrepanze nell’applicazione
delle strategie basate sull’evidenza si traducono
in altrettante differenze nella prognosi. Diversi registri
che hanno analizzato il rapporto tra l’attuazione di strategie
basate sull’evidenza e l’incidenza degli eventi clinici
hanno chiaramente dimostrato un miglioramento
della prognosi ogniqualvolta siano state applicate le
raccomandazioni delle linee guida 14,15,504-508 . Pertanto,
diventa prioritario potenziare la comprensione delle linee
guida basate sull’evidenza.
La pubblicazione delle linee guida rischia di non
avere alcuna ripercussione sulla qualità dell’assistenza,
a meno che non vengano realizzati dei controlli a livello
regionale e nazionale e non vengano adottate delle
valutazioni della loro attuazione. È richiesto un approccio
sistematico e multidisciplinare che coniughi la formazione
con l’identificazione e la risoluzione dei problemi
logistici. Un processo terapeutico ben strutturato
associato a monitoraggio continuo degli indicatori dell’applicazione
delle linee guida può determinare un miglioramento
del decorso clinico 7,509-514 .
La qualità è un concetto relativo che deve essere
messo a confronto sia con i risultati ottenuti da altri sia
con gli standard precedenti. Lo standard delle cure prestate
in un’unità è determinato da una moltitudine di
singole decisioni e azioni da parte dell’operatore sanitario
nei riguardi di ciascun paziente. Le stime di qualità
devono basarsi su degli indicatori di cura che siano
misurabili e rilevanti dal punto di vista dell’operatore
sanitario e del paziente. Al fine di rendere possibili nel
tempo i raffronti sia fra i vari centri sia all’interno di un
medesimo centro, è necessario che gli indicatori di applicazione
siano ben definiti e standardizzati 510 . Le misurazioni
devono essere effettuate in popolazioni simili
di pazienti, con aggiustamento del rischio, il che ri-
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chiede la rilevazione delle caratteristiche del rischio individuale,
un adeguato campione e solidi confronti statistici.
Di prassi, le stime di qualità delle cure nelle singole
unità si basano sulla valutazione del processo assistenziale
(ad esempio, incidenza dell’utilizzo di interventi
farmacologici e interventistici con raccomandazione
di classe I-A) piuttosto che degli eventi meno frequenti
(mortalità o IM). Stime affidabili dell’incidenza
di morte e IM richiedono popolazioni molto ampie e
lunghi periodi di osservazione.
Le stime della qualità delle cure possono essere applicate
a singole unità, ospedali, regioni o paesi. Tuttavia,
perché un indicatore possa determinare un cambiamento
del processo assistenziale, questo deve essere
applicato in maniera costante, a livello locale, e deve far
riferimento ai risultati attuali piuttosto che a dati storici.
Ciò implica continue o ripetute misurazioni e comunicazione
dei risultati ai singoli centri assistenziali
7,252,503,508,509,511-514 .
Per i pazienti con SCA, la serie di dati del CARDS
(disponibile sul sito http://www.escardio.org) costituisce
un appropriato e standardizzato database raccomandato
dall’ESC e dall’Unione Europea come riferimento
per lo sviluppo della qualità. La raccolta della
serie di dati del CARDS, o di analoghe serie di dati di
programmi nazionali che prevedono il monitoraggio
continuo degli standard di trattamento nei pazienti con
SCA, è stata implementata in diversi paesi europei. I risultati
hanno evidenziato sostanziali differenze sia all’interno
di uno stesso paese 508 sia tra i vari paesi 11,508 .
Ciononostante, questi programmi di registrazione continua
hanno contribuito in maniera consistente al miglioramento
degli standard di cura e del decorso clinico
14,15,504-508 .
Allo stato attuale, nei singoli centri, gli indicatori di
applicazione delle linee guida maggiormente utili per il
monitoraggio e il miglioramento degli standard di cura
nell’ambito delle SCA-NSTE sono i seguenti:
• farmaci antipiastrinici e anticoagulanti raccomandati
di classe I: uso di aspirina, clopidogrel ed ENF/
EBPM (enoxaparina)/fondaparinux/bivalirudina; uso
degli inibitori della GPIIb/IIIa prima e/o durante PCI
precoce;
• strategia invasiva raccomandata di classe I: uso di
procedure invasive precoci nei pazienti a medio-alto
rischio;
• stratificazione del rischio: impiego delle misure terapeutiche
sopra descritte, in assenza di controindicazioni,
in popolazioni selezionate sulla base della stratificazione
del rischio (utilizzando i punteggi di rischio);
• trattamento di prevenzione secondaria raccomandato
di classe I: statine, betabloccanti nei pazienti con disfunzione
ventricolare sinistra, ACE-inibitori, cessazione
del fumo, controllo dei valori glicemici, modificazioni
dello stile di vita.
I programmi di verifica regionali, nazionali e internazionali
che includono migliaia, piuttosto che centi-