Linee guida Linee guida per la diagnosi e - Cardiologia interventistica

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G Ital Cardiol Vol 8 Ottobre 2007 4.3 Diagnosi differenziale ................ 610 4.4 Punteggi di rischio ..................... 611 5. Trattamento ...................................... 612 5.1 Farmaci antischemici ................. 612 5.1.1 Betabloccanti ................... 612 5.1.2 Nitrati............................... 612 5.1.3 Calcioantagonisti ............. 613 5.1.4 Nuovi farmaci .................. 613 5.2 Anticoagulanti ............................ 613 5.2.1 Eparina non frazionata..... 614 5.2.2 Eparine a basso peso molecolare ....................... 614 5.2.3 Inibitori del fattore Xa ..... 617 5.2.4 Inibitori diretti della trombina .......................... 618 5.2.5 Antagonisti della vitamina K ....................... 619 5.2.6 Anticoagulanti durante procedura coronarica percutanea in pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST ..................... 620 5.3 Farmaci antipiastrinici................ 621 5.3.1 Acido acetilsalicilico (aspirina).......................... 621 5.3.2 Tienopiridine ................... 622 5.3.3 Inibitori della glicoproteina IIb/IIIa ............................. 624 5.3.4 Resistenza ai farmaci antipiastrinici e interazioni farmacologiche ................ 628 5.3.5 Sospensione dei farmaci antipiastrinici ................... 629 5.4 Rivascolarizzazione coronarica .. 630 5.4.1 Angiografia coronarica .... 630 5.4.2 Strategia invasiva versus strategia conservativa....... 630 5.4.3 Intervento coronarico percutaneo........................ 632 5.4.4 Bypass aortocoronarico ... 633 5.4.5 Indicazioni all’intervento coronarico percutaneo e al bypass aortocoronarico .... 633 5.5 Trattamento a lungo termine ...... 633 5.5.1 Stile di vita ...................... 634 5.5.2 Calo ponderale................. 634 5.5.3 Controllo della pressione arteriosa ........................... 634 5.5.4 Gestione del diabete ........ 634 5.5.5 Interventi sul profilo lipidico ............................. 634 5.5.6 Farmaci antipiastrinici e anticoagulanti ............... 635 5.5.7 Betabloccanti ................... 635 5.5.8 Inibitori dell’enzima di di conversione dell’angiotensina ............. 636 5.5.9 Antagonisti recettoriali dell’angiotensina II .......... 636 5.5.10 Antagonisti recettoriali dell’aldosterone ............... 636 5.6 Riabilitazione e ripresa dell’attività fisica ........................ 636 600 6. Complicanze e loro gestione ............ 637 6.1 Complicanze emorragiche.......... 637 6.1.1 Fattori predittivi di rischio emorragico ....................... 638 6.1.2 Impatto del sanguinamento sulla prognosi .................. 639 6.1.3 Gestione delle complicanze emorragiche ..................... 639 6.1.4 Impatto dell’emotrasfusione 640 6.2 Trombocitopenia ........................ 641 6.2.1 Trombocitopenia da eparina 641 6.2.2 Trombocitopenia da inibitori della glicoproteina IIb/IIIa ....... 641 7. Popolazioni e condizioni particolari 642 7.1 Il paziente anziano...................... 642 7.1.1 Valutazione diagnostica precoce nel paziente anziano ............................ 642 7.1.2 Considerazioni terapeutiche 642 7.2 Sesso ............................................ 644 7.2.1 Gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa nella donna ...................... 644 7.2.2 Rivascolarizzazione e strategia invasiva precoce nella donna ......... 644 7.3 Diabete mellito ........................... 645 7.4 Nefropatia cronica ...................... 646 7.4.1 La nefropatia cronica quale marker di rischio cardiovascolare ................ 647 7.4.2 Nefropatia da mezzo di contrasto ...................... 647 7.4.3 Gestione della nefropatia cronica nel paziente coronaropatico ................. 648 7.4.4 I marcatori biochimici nella nefropatia cronica ... 648 7.5 Anemia ....................................... 649 7.6 Arterie coronarie normali ........... 650 8. Strategie gestionali ........................... 650 8.1 Prima fase: valutazione iniziale.... 651 8.2 Seconda fase: verifica della diagnosi e valutazione del rischio... 651 8.2.1 Verifica della diagnosi ..... 651 8.2.2 Valutazione del rischio .... 652 8.3 Terza fase: strategia invasiva ...... 652 8.3.1 Strategia conservativa ...... 652 8.3.2 Strategia invasiva d’urgenza 653 8.3.3 Strategia invasiva precoce 653 8.4 Quarta fase: modalità di rivascolarizzazione ..................... 653 8.5 Quinta fase: dimissione e gestione post-dimissione ............ 653 9. Misurazione della performance ........ 654 10. Abbreviazioni ................................... 655 11. Acronimi dei trial ............................. 655 Bibliografia ............................................ 656
Prefazione Le linee guida ed i documenti di consenso degli esperti hanno l’obiettivo di riassumere e valutare le evidenze disponibili in merito ad una specifica materia al fine di coadiuvare il medico nella scelta della migliore strategia per ciascun paziente, affetto da una determinata patologia, tenendo in considerazione non solo l’impatto sull’outcome ma anche il rapporto rischio-beneficio connesso ad una particolare procedura diagnostica o terapeutica. Le linee guida non sono da intendersi sostitutive dei manuali. Le implicazioni legali delle linee guida cliniche sono state discusse in precedenza. Negli ultimi anni la Società Europea di Cardiologia (ESC) e diverse organizzazioni e società scientifiche hanno emanato numerose linee guida e documenti di consenso. In considerazione del loro impatto sulla pratica clinica, sono stati definiti alcuni criteri di qualità per la realizzazione delle linee guida affinché queste risultassero chiare a quanti ne usufruiscono. Le raccomandazioni per la stesura e l’emissione delle linee guida ESC e dei documenti di consenso sono disponibili sul sito web dell’ESC (www.escardio.org/knowledge/ guidelines/rules). Brevemente, gli esperti prescelti compiono un’approfondita rassegna della letteratura per una disamina critica dell’uso delle procedure terapeutiche e diagnostiche e per una valutazione del rapporto rischio-beneficio associato alle terapie raccomandate per il trattamento e/o la prevenzione di una determinata condizione clinica. Laddove esistano dati disponibili, sono incluse anche le stime degli outcome attesi. I livelli di evidenza e la forza della raccomandazione a favore o contro un particolare trattamento sono soppesati e classificati sulla base di scale predefinite, come riportato nelle Tabelle 1 e 2. Gli esperti incaricati della stesura delle linee guida devono fornire dichiarazioni su ogni loro rapporto che possa rappresentare un reale o potenziale conflitto di interesse. Queste dichiarazioni sono conservate alla European Heart House, quartiere generale dell’ESC. Qualsiasi variazione di conflitto di interesse che si ve- Tabella 1. Classi delle raccomandazioni. Classe I Evidenza e/o consenso generale che un approccio diagnostico o terapeutico sia vantaggioso, utile ed efficace Classe II Evidenza contrastante e/o divergenza di opinione circa l’utilità/efficacia del trattamento Classe IIa Il peso dell’evidenza/opinione è a favore dell’utilità/efficacia Classe IIb L’utilità/efficacia risulta meno chiaramente stabilita sulla base dell’evidenza/opinione Classe III Evidenza o consenso generale che il trattamento non sia utile/efficace e che in taluni casi possa essere dannoso 601 Linee guida per la diagnosi e il trattamento delle SCA-NSTE Tabella 2. Livelli di evidenza. Livello di evidenza A Dati derivati da numerosi trial clinici randomizzati o metanalisi Livello di evidenza B Dati derivati da un singolo trial clinico randomizzato o da ampi studi non randomizzati Livello di evidenza C Consenso degli esperti e/o studi di piccole dimensioni, studi retrospettivi e registri rifichi durante il periodo di stesura del documento deve essere notificata all’ESC. Il report della Task Force è stato interamente finanziato dall’ESC, senza alcuna compartecipazione dell’industria farmaceutica. Le linee guida e le raccomandazioni sono presentate in un formato facilmente interpretabile, giacché devono essere di ausilio ai medici nella loro pratica clinica quotidiana, fornendo una descrizione dei possibili approcci diagnostico-terapeutici. Tuttavia, il giudizio finale relativo alla cura del singolo paziente spetta al medico curante. La Commissione ESC per le Linee Guida Pratiche supervisiona e coordina la preparazione di nuove linee guida e di documenti di consenso prodotti dalle Task Force e dai gruppi di esperti. La Commissione è altresì responsabile dell’approvazione di queste linee guida e di questi documenti. Una volta definito ed approvato da tutti gli esperti della Task Force, il documento viene sottoposto per revisione a specialisti esterni. Il documento viene quindi revisionato e infine approvato dalla Commissione per le Linee Guida Pratiche, e viene successivamente pubblicato. Dopo la pubblicazione, è di estrema importanza diffonderne il contenuto e, in tal senso, risulta utile la realizzazione di versioni pocket e scaricabili. Alcune indagini hanno dimostrato che l’utente finale è spesso ignaro dell’esistenza delle linee guida o più semplicemente non le mette in pratica. Si rendono, pertanto, necessari dei programmi di attuazione, che costituiscono una componente importante della diffusione delle raccomandazioni. Alcuni convegni organizzati dall’ESC sono rivolti alle Società membri e agli opinion leaders europei. Similmente, tali convegni possono essere organizzati anche a livello nazionale, una volta che le linee guida siano state approvate dalle Società membri dell’ESC e tradotte in lingua madre. I programmi di attuazione sono necessari in quanto è stato dimostrato un miglioramento dell’outcome ogniqualvolta le raccomandazioni delle linee guida sono state applicate nella pratica clinica. Complessivamente, il compito di redigere linee guida o documenti di consenso prevede sia l’integrazione delle evidenze più recenti sia l’istituzione di mezzi formativi e di programmi di attuazione delle raccomandazioni. La chiusura del cerchio composto dalla ricerca clinica, la stesura delle linee guida e la loro attuazione nella pratica clinica può ottenersi solo se siano organiz-
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Greinacher A. Heparin-induced throm
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