Linee guida Linee guida per la diagnosi e - Cardiologia interventistica
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G Ital Cardiol Vol 8 Ottobre 2007<br />
8.2.2 Valutazione del rischio<br />
Il trattamento di ogni paziente dovrà essere individualizzato<br />
sul<strong>la</strong> base del rischio di eventi futuri, valutato precocemente<br />
al momento del<strong>la</strong> presentazione, e ripetutamente<br />
nel <strong>per</strong>iodo successivo, in rapporto al<strong>la</strong> <strong>per</strong>sistenza<br />
o ricorrenza dei sintomi e alle aggiuntive informazioni<br />
derivanti dai dati biochimici o dai test di immagine.<br />
La valutazione del rischio costituisce un’importante<br />
componente del processo decisionale ed è soggetta<br />
ad una continua rianalisi. Essa comprende <strong>la</strong> stima sia<br />
del rischio emorragico sia del rischio di eventi ischemici.<br />
Essendo i fattori di rischio di sanguinamento e di<br />
eventi ischemici fondamentalmente gli stessi, ne deriva<br />
che un paziente ad alto rischio di eventi ischemici è parimenti<br />
ad alto rischio di complicanze emorragiche.<br />
Pertanto, <strong>la</strong> scelta del trattamento farmacologico e dei<br />
re<strong>la</strong>tivi dosaggi (trip<strong>la</strong> o duplice terapia antipiastrinica,<br />
anticoagu<strong>la</strong>nti) ha assunto un’importanza cruciale. Nel<br />
caso di una strategia invasiva, anche <strong>la</strong> scelta dell’approccio<br />
vasco<strong>la</strong>re riveste un ruolo fondamentale, tenuto<br />
conto che è stata dimostrata una su<strong>per</strong>iorità dell’approccio<br />
radiale nel ridurre il rischio di sanguinamento<br />
rispetto all’approccio femorale. In questo contesto, deve<br />
essere posta partico<strong>la</strong>re attenzione al<strong>la</strong> disfunzione<br />
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renale, di frequente riscontro nei pazienti anziani e in<br />
quelli diabetici.<br />
Nel corso di questa fase strategica, occorre stabilire<br />
se il paziente deve essere sottoposto a cateterismo cardiaco.<br />
8.3 Terza fase: strategia invasiva<br />
Il cateterismo cardiaco è indicato <strong>per</strong> prevenire l’occorrenza<br />
di complicanze nell’immediato e/o <strong>per</strong> migliorare<br />
<strong>la</strong> prognosi a lungo termine (Figura 14). Di conseguenza,<br />
<strong>la</strong> necessità e il momento di attuazione di una<br />
strategia invasiva devono essere stabiliti individualmente<br />
in base all’entità del rischio, decidendo tra tre<br />
opzioni: strategia conservativa, invasiva precoce o invasiva<br />
d’urgenza.<br />
8.3.1 Strategia conservativa<br />
I pazienti che soddisfano i criteri riportati qui di seguito<br />
possono essere considerati a basso rischio e non devono<br />
essere sottoposti a valutazione invasiva precoce:<br />
- assenza di dolore toracico ricorrente,<br />
- assenza di segni di scompenso cardiaco,<br />
- assenza di alterazioni elettrocardiografiche al primo o<br />
al secondo (6-12 h) ECG,<br />
Figura 14. Algoritmo decisionale <strong>per</strong> <strong>la</strong> gestione dei pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) senza sopraslivel<strong>la</strong>mento del tratto ST. BNP = peptide<br />
natriuretico di tipo B; CABG = bypass aortocoronarico; CAD = coronaropatia; FE = frazione di eiezione; FV = fibril<strong>la</strong>zione ventrico<strong>la</strong>re; GFR<br />
= velocità di filtrazione glomeru<strong>la</strong>re; IM = infarto miocardico; PCI = procedura coronarica <strong>per</strong>cutanea; RMN = risonanza magnetica nucleare; STEMI<br />
= infarto miocardico con sopraslivel<strong>la</strong>mento del tratto ST; TC = tomografia computerizzata; TV = tachicardia ventrico<strong>la</strong>re.