Linee guida Linee guida per la diagnosi e - Cardiologia interventistica

G Ital Cardiol Vol 8 Ottobre 2007
namento (I-B) (vedere Sezione 6.1 Complicanze
emorragiche).
• Se l’anemia basale è ben tollerata, nei pazienti con
SCA-NSTE non occorre procedere in maniera sistematica
ad emotrasfusione, che deve invece essere
presa in considerazione in caso di compromissione
emodinamica (I-C) (vedere Sezione 6.1
Complicanze emorragiche).
7.6 Arterie coronarie normali
Una proporzione variabile di pazienti con SCA-NSTE
presenta arterie coronarie normali o con solo minori alterazioni.
I meccanismi fisiopatologici delle SCA-
NSTE in questi casi possono essere diversi e comprendono:
a) uno spasmo arterioso coronarico (angina di
Prinzmetal), b) una placca aterosclerotica intramurale
complicata da una trombosi acuta e successiva ricanalizzazione,
c) un’embolia coronarica, e d) la sindrome X.
Nei pazienti ricoverati per sospetta SCA-NSTE, il
riscontro angiografico di arterie coronarie normali o
quasi normali mette in discussione la diagnosi. Tuttavia,
modificazioni del tratto ST e il rilascio di marker
biochimici in pazienti con dolore toracico tipico e arterie
coronarie pervie senza lesioni stenotiche significative
possono tuttavia essere dovute ad una vera necrosi
miocardica piuttosto che ad un risultato falso-positivo.
Circa il 15% dei pazienti con SCA-NSTE nota mostra
effettivamente arterie coronarie normali o quasi normali,
con una preponderanza nel sesso femminile. Una
rilevante componente aterosclerotica può essere presente
anche in assenza di stenosi angiograficamente significativa,
in quanto questa può distribuirsi in modo
diffuso e portare ad un rimodellamento secondo cui la
parete coronarica si ispessisce e si espande verso l’esterno
senza invadere il lume arterioso 490 . La prognosi
di questi pazienti è simile a quella dei pazienti con
SCA-NSTE associata ad aterosclerosi coronarica significativa
e devono pertanto giovarsi di una terapia
antitrombotica ottimale e di interventi di prevenzione
secondaria con farmaci antipiastrinici e statine 41 .
L’angina variante di Prinzmetal consiste in una forma
inusuale di dolore toracico dovuto ad ischemia miocardica,
che insorge esclusivamente a riposo e che si associa
ad un transitorio sopraslivellamento del tratto ST.
L’ipotesi originaria che ne identificava la causa nel vasospasmo
coronarico è stata inequivocabilmente confermata
dagli studi coronarografici, che hanno messo in
evidenza come il vasospasmo determini un marcato,
improvviso ma reversibile restringimento delle coronarie
epicardiche fino a provocare grave ischemia miocardica.
Il vasospasmo può verificarsi a livello dei segmenti
coronarici stenotici, ma spesso si sviluppa in pazienti
con coronarie angiograficamente normali. I pazienti
affetti da angina variante sono tendenzialmente
più giovani di quelli con SCA-NSTE tradizionale e sono
spesso forti fumatori. La sintomatologia è solitamente
grave e può essere accompagnata da episodi sincopali,
con concentrazione degli attacchi anginosi ge-
650
neralmente tra mezzanotte e le 8.00 del mattino 491,492 .
L’elemento caratterizzante l’angina di Prinzmetal è lo
spasmo delle coronarie epicardiche con conseguente
ischemia transmurale, che può essere spontaneo oppure
indotto con test provocativi all’ergonovina o all’acetilcolina
o mediante iperventilazione. La terapia di base
consiste nella somministrazione a lungo termine di
calcioantagonisti alle massime dosi tollerate 492 , che si
sono dimostrati efficaci nel prevenire lo spasmo coronarico,
da soli o in associazione ai nitrati.
In alcuni rari casi, un quadro di SCA-NSTE con coronarie
angiograficamente indenni o quasi normali può
essere correlato ad embolia coronarica dovuta a fibrillazione
o flutter atriale. La frequenza di tale meccanismo
in questo contesto può risultare sottostimata in ragione
del fatto che la fibrillazione atriale è spesso non
identificabile clinicamente 493 .
Con il termine “sindrome X” vengono definiti quei
pazienti con angina tipica da sforzo associata a sottoslivellamento
del tratto ST al test da sforzo e arterie coronarie
“non ostruite” alla coronarografia. Gli episodi
di dolore toracico possono verificarsi in maniera ripetuta
o intensa e a riposo. I pazienti possono presentare
le caratteristiche proprie dell’angina instabile 494,495 . La
prognosi è generalmente eccellente. La vera causa di
questa sindrome non è stata ancora chiarita, ma per lo
più è associata a disfunzione endoteliale, ridotta produzione
di ossido nitrico e ad esagerata stimolazione
simpatica. Sono sempre più numerose le evidenze in
favore di un’amplificazione della risposta al dolore.
Considerato che la prognosi è eccellente, la terapia ottimale
consiste nel rassicurare il paziente e nell’alleviare
la sintomatologia mediante l’impiego di quei farmaci
che si sono dimostrati efficaci in questa condizione,
come i nitrati, i betabloccanti e i calcioantagonisti.
La sindrome dell’apical ballooning, di recente descrizione,
può avere una presentazione clinica simulante
una SCA-NSTE ed è caratterizzata da coronarie angiograficamente
normali unitamente ad acinesia dell’apice
e talvolta della porzione media del ventricolo sinistro.
Essa si risolve spontaneamente entro alcune settimane.
A tutt’oggi non è noto il meccanismo responsabile
di questa sindrome 496,497 .
8. Strategie gestionali
Le SCA-NSTE comprendono una serie eterogenea di
pazienti con differenti livelli di rischio in termini di
mortalità, IM e recidiva di IM. Nei paragrafi che seguono
verranno delineate le diverse fasi di una strategia
basata sull’analisi dettagliata dei dati scientifici disponibili,
da applicare nella maggior parte dei pazienti ricoverati
per sospetta SCA-NSTE. Occorre tuttavia sottolineare
che reperti specifici evidenziati in singoli pazienti
possono comportare delle variazioni rispetto alla
strategia suggerita. Per ciascun paziente, le decisioni