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Qualità e professione Toscana Medica 6/10 ziente non sulla base delle convinzioni del singolo medico ma di un team multidisciplinare. I concetti di cura come asportazione della malattia o di semplice controllo della malattia possono rivelarsi entrambi molto validi in condizioni diverse e verranno quindi presi sempre in considerazione dal team. I carcinomi non palpabili e quindi per lo più confi nati all’interno della ghiandola e quindi potenzialmente curabili rappresentano il 75% dei nuovi tumori diagnosticati. Queste neoplasie possono essere trattate con intento curativo mediante intervento chirurgico denominato prostatectomia radicale che può essere eseguito per via classica con il taglio longitudinale al di sotto dell’ombelico (incisione sottoombelico-pubica), oppure per via laparoscopica o robotica. Tutto ciò ha portato ad una riduzione della mortalità di questa neoplasia negli anni a fronte di un aumento di diagnosi. In caso di malattia confi nata all’interno della ghiandola prostatica il trattamento di scelta è rappresentato dalla Prostatectomia Nerve Sparing a cielo aperto ma due tecniche alternative molto promettenti sono rappresentate dalla Prostatectomia Nerve Sparing Video Laparoscopica e dalla Prostatectomia Nerve Sparing Robotica. In particolare la chirurgia robotica, si può considerare l’evoluzione della chirurgia laparoscopica perché associa la miniinvasività della laparoscopia alla libertà di movimento della mano del chirurgo perché i bracci meccanici sono dotati di sette gradi/libertà di movimento diversi associati alla precisione millimetrica e alla possibilità Figura 2 Figura 3 12 da parte del chirurgo di una visione tridimensionale che invece non è possibile con la pura laparoscopia. Schematicamente i vantaggi del sistema chirurgico robotico “da Vinci” sono rappresentati dalla visualizzazione 3D ad alta risoluzione, da un’estrema precisione chirurgica, da una maggiore possibilità di movimenti con 7 gradi di libertà: grazie al sistema di movimento Endo Wrist ® che garantisce la capacità di ruotare gli strumenti di 360 gradi rendendo meno complesse manovre tecni camente diffi cili, dalla riproducibilità del gesto chirurgico che aumenta la capacità del chirurgo di effettuare ripetutamente con la stessa precisione manovre tecnicamente complesse. Queste caratteristiche del sistema robotica permettono di ridurre l’eventuale sanguinamento intraoperatorio e di ridurre il dolore postoperatorio e i tempi di degenza, permettendo infi ne un recupero postoperatorio più rapido. Il sistema robotica “da Vinci” si compone di due unità distinte, una console (Figura 2) dalla quale il primo operatore, attraverso due joystick (Figura 3) comanda il sistema robotico dotato di quattro bracci meccanici (Figura 3, Figura 4) che si posiziona a fi anco del letto operatorio. La chirurgia robotica oltre ad essere adottata con sempre maggior frequenza nella terapia del tumore della prostata viene proposta anche per il trattamento delle patologie renali e vescicali.
Toscana Medica 6/10 I risultati dei centri internazionali in cui è stata introdotta la chirurgia robotica hanno dimostrato un vantaggio in una serie di interventi primo fra tutti la prostatectomia radicale. I risultati della letteratura sulla prostatectomia radicale robotica indicano chiari vantaggi rispetto alla prostatectomia “a cielo aperto” e alla prostatectomia laparoscopica. Infatti la chirurgia robot assistita consente una eccellente visione tridimensionale, estremamente ravvicinata, delle strutture oggetto dell’intervento chirurgico che è particolarmente importante laddove l’equilibrio tra rischio oncologico e necessità di conservazione di strutture fondamentali per gli aspetti funzionali è molto critico. Questo concetto è particolarmente sentito nella prostatectomia condotta con tecnica nerve sparing, dove i nervi erettivi devono essere accuratamente separati dalla superfi cie prostatica senza essere danneggiati, ma senza rischiare di incidere la prostata o lasciare tessuto neoplastico sui nervi stessi. La chirurgia robotica facilita questa fase grazie alle caratteristiche sopra descritte. Sempre in questo tipo di intervento le caratteristiche del robot facilitano anche la conservazione dello sfi ntere uretrale striato, strettamente adesso all’apice prostatico e consentono una semplice e rapida esecuzione dell’anastomosi vescico uretrale, molto complessa invece in laparoscopia pura. Figura 4 13 Qualità e professione Un altro interessante settore di utilizzo della chirurgia robotica è quello della chirurgia renale. In questo settore il nostro centro è all’avanguardia per la chirurgia conservativa dei tumori del rene con numerose ed importanti pubblicazioni su questo argomento. Questo intervento viene eseguito nel nostro centro sia con tecnica tradizionale che con tecnica laparoscopica fi no a tumori di 5 cm. La possibilità di utilizzo del robot consentirebbe l’esecuzione di interventi di enucleazione renale con tecnica mini invasiva anche per tumori di dimensioni maggiori. Inoltre numerose pubblicazioni scientifi che hanno evidenziato la possibilità di ampliare le indicazioni della chirurgia robotica a numerose patologie urologiche quali il tumore vescicale in cui è possibile eseguire l’asportazione della vescica e la ricostruzione di una neovescica ileale con il robot “da Vinci”. Tale campo di applicazione futura della robotica sarà il soggetto di indagini, ricerca scientifi ca e audit interni al fi ne di studiare la possibilità di ampliamento delle indicazioni attualmente accettate. Bibliografi a Le voci bibliografi che possono essere richieste a: carini@unifi .it TM
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