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Qualità e professione Toscana Medica 6/10 Un cardiologo in cardiochirurgia Esperienze e consigli per la pratica quotidiana La cardiochirurgia nel corso dell’ultimo decennio è andata incontro ad enormi progressi, grazie all’adozione di tecnicheinnovati- ve e di tecnologie sempre più sofi sticate. Solo per accennare a qualche esempio si è assistito al sopravvento, laddove possibile, di una strategia riparativa nelle valvulopatie, la proposizione di tecniche di accesso chirurgico meno invasive, all’adozione di tecniche combinate chirurgiche ed endovascolari per il trattamento della patologia aortica o, infi ne, all’adozione di procedure elettrofi siologiche per il trattamento della fi brillazione atriale in corso di interventi associati o, più raramente, in forme isolate non responsive alla terapia medica. Parallelamente, e forse ancora più rapida, è stata l’evoluzione delle tecniche di cardiologia interventistica che in alcune situazioni cliniche si pongono già ora come possibile alternativa alla terapia cardiochirurgica tradizionale, prima fra tutte ad esempio l’impianto di protesi valvolari aortiche per via percutanea. La particolare organizzazione della Cardiochirurgia dell’AOU di Careggi nell’ambito del Dipartimento cardiologico e dei vasi, nella quale da circa 10 anni è stata affi data al cardiologo la conduzione clinica del paziente nel periodo perioperatorio, rappresenta un privilegiato punto di osservazione da cui potere apprezzare e divulgare, facendone dominio pubblico dei cardiologi di base e dei medici di medicina generale, le applicazioni cliniche della pratica quotidiana. PATOLOGIA VALVOLARE MITRALICA La chirurgia riparativa che si avvale di tecniche sempre più complesse per potere ottenere risultati emodinamici ottimali (impiego di corde tendinee artifi ciali, tecniche di “riposizionamento dei muscoli papillari-sliding”, anelli protesici di forma e rigidità diversa etc…) è attualmente la tecnica di scelta nella correzione della insuffi - cienza valvolare mitralica, sia degenerativa che ischemica. I fondamentali studi del gruppo della Mayo Clinic hanno dimostrato che in pazienti con malattia coronarica un’insuffi cienza mitralica cronica anche di entità lieve-moderata si associa ad 20 una più elevata incidenza di scompenso cardiaco e una più elevata mortalità evidenziabili già ad 1 anno di follow-up. La correzione dell’insuffi cienza valvolare in concomi- CARLO ROSTAGNO tanza con l’intervento di rivascolarizzazione è in Dipartimento Area Critica, Università di <strong>Firenze</strong> grado di migliorare sensibilmente la prognosi. La accurata valutazione dell’entità e dei meccanismi fi siopatologici della insuffi cienza mitralica sono di fondamentale importanza nella scelta della strategia chirurgica ideale. Nei pazienti in cui l’insuffi cienza valvolare si manifesta su base funzionale durante ischemia miocardica transitoria, riproducibile in laboratorio durante eco stress da sforzo o farmacologico, è indicato il solo intervento di rivascolarizzazione miocardica. Qualora invece l’insuffi cienza valvolare sia dovuta ad un’alterazione dell’apparato valvolare per una deformazione geometrica del ventricolo, per una riduzione della motilità del lembo posteriore della valvola dovuta ad un’alterazione della cinetica della parete posteriore o del muscolo papillare posteromediale quale esito di infarto miocardico, ovvero di una dilatazione dell’anulus mitralico per una cardiomiopatia dilatativa ischemica, si pone indicazione alla riparazione valvolare mediante anuloplastica riduttiva. Del tutto recentemente, oltre ad accessi mini invasivi in toracotomia, è stata proposta per l’impiego in casi selezionati di una tecnica di “valvuloplastica” per via percutanea. La procedura, eseguita inserendo il device dalla vena femorale, viene eseguita per approccio transettale sotto guida ecocardiografi ca transesofagea. Il dispositivo, costituito da una clip metallica, viene posizionato unendo i due lembi valvolari mitralici creando una sorta di “doppio orifi zio” e viene agganciato quando, sulla base dei dati ecocardiografi ci ed emodinamici, si ottiene il migliore risultato funzionale. Sono in corso studi preliminari per valutare l’effi cacia del posizionamento, anche questa per via per cutanea, di una protesi metallica in seno coronarico che, una volta rilasciata, spingendo meccanicamente l’anulus mitralico permette di migliorare l’allineamento delle strutture valvolari e mima gli effetti di una valvuloplastica chirurgica riducendo l’entità del rigurgito valvolare.
Toscana Medica 6/10 PATOLOGIA VALVOLARE AORTICA Il progressivo invecchiamento della popolazione ha fatto sì che la stenosi aortica degenerativa sia diventata un problema assai diffuso con un’incidenza variabile dal 1,5% nel gruppo di età compresa fra 70 e 80 anni e al 2,8% negli ultra ottuagenari. Nel 2005 negli Stati Uniti sono stati eseguiti 106.000 interventi di chirurgia valvolare. La presenza di comorbidità e/ o di alterazioni aterosclerotiche della aorta ascendente con elevato rischio di stroke o di grossolane calcifi cazioni fi no al quadro di “aorta a porcellana” che impediscono il clampaggio dell’aorta possono rendere il rischio dell’intervento tradizionale di sostituzione valvolare estremamente elevato se non proibitivo. La mortalità per intervento isolato di sostituzione valvolare aortica in centri cardiochirurgici con elevato volume di lavoro è circa l’1%, ma può raggiungere il 20% qualora siano presenti rilevanti condizioni morbose concomitanti. Nei pazienti ultraottantenni poi il rischio di complicanze post operatorie supera il 70%, di cui circa il 40% di notevole gravità. In un recente passato la valvuloplastica aortica è stata l’unica alternativa alla sostituzione valvolare, tuttavia i risultati assai deludenti hanno portato l’AHA/ACC nelle loro linee guida del Tabella - Cardiochirurgia e cardiologia interventistica – quali novita’? 21 Qualità e professione 2006 a limitare l’indicazione alla valvuloplastica ad intervento “bridge” alla sostituzione aortica valvolare in pazienti con quadro emodinamico instabile. Nel corso dell’ultimo decennio si sono rese disponibili due tecniche, l’una chirurgica l’altra percutanea, che rendono proponibile la sostituzione valvolare in pazienti ad elevato rischio per la chirurgia tradizionale. Sono attualmente in corso studi clinici per valutare l’effi cacia e la affi dabilità di queste due soluzioni tecniche. La sostituzione valvolare per via transapicale. La tecnica di impianto transapicale prevede un approccio attraverso un’incisione intercostale anterolaterale sinistra per esporre l’apice del ventricolo sinistro. Per puntura diretta dell’apice viene posizionato un introduttore emostatico nel ventricolo sinistro. La protesi valvolare, costituita da uno stent metallico in cui è inserita una protesi valvolare di pericardio equino, è montata su un pallone da valvuloplastica. La valvola protesica ed il catetere a pallone vengono fatti passare attraverso l’introduttore in ventricolo sinistro e il posizionamento nell’anulus aortico confermato da esame fl uoroscopico ed ecocardiografi a transesofagea. Durante il gonfi aggio del pallone viene eseguita una stimolazione rapida con un pace-maker temporaneo per ridurre la Tecnica Commento INSUFFICIENZA MITRALICA Riparazione valvolare anche “complessa”. INSUFFICIENZA AORTICA Tecniche riparative con o senza reimpianto delle arterie coronarie. Indicazioni al trattamento in casi selezionati di bicuspidia. STENOSI AORTICA Sostituzione valvolare per via transapicale e per via percutanea. PATOLOGIA DELL’AORTA TO- RACICA (DISSEZIONE B) TRATTAMENTO DELLA FI- BRILLAZIONE ATRIALE Tecnica ampiamente validata, rischio di recidiva (10%) di insuffi cienza valvolare. Indicazione al trattamento della valvulopatia delle forme “ischemiche”. Accurata selezione dei pazienti con caratteristiche morfofunzionali ideali. Particolare attenzione nella bicuspidia per elevato grado di recidiva. Tecniche da riservare a pazienti con rischio chirurgico “proibitivo” o con aorta a porcellana. Ancora incerti i risultati a medio-lungo termine. TEVAR Indicazione nei pazienti con lesioni ad elevato rischio di rottura del vaso o con fi ssurazione già presente. Risultati ancora da consolidare. Tecniche di ablazione a radiofrequenze monopolare o bipolare, con ultrasuoni o crioablazione. Indicazione nei pazienti che debbano subire intervento cardiochirurgico e abbiano FA permanente o parossistica od elevato rischio di sviluppare FA. Buoni risultati a distanza, occorre maggiore collaborazione fra il centro di cardiochirurgia e le strutture periferiche.
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