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Qualità e professione Toscana Medica 6/10 Day Hospital al più recente Day Service. In questa ottica il Presidio Ospedaliero di Pescia, nell’ambito della riorganizzazione per Intensità di Cura dell’Area Medica e del percorso di Accreditamento Istituzionale dell’intera struttura, ha rivalutato e sistematizzato un modello organizzativo, nato come esperienza spontanea già da alcuni anni, a suo tempo individuato come Ambulatorio Complesso e successivamente rinominato Day Service. Nel corso del 2009 la gestione dell’intero percorso organizzativo del Day Service è stato sottoposta ad una revisione con l’applicazione delle tecniche FMEA di valutazione del rischio (si tratta di una tecnica di analisi proattiva, previsionale e sistematica – FMEA “Failure Modes and Effects Analysis” – per identifi care e prevenire i problemi sul processo prima che essi insorgano, garantendone così la sicurezza e l’affi dabilità) e sono stati codifi cati e resi operativi un certo numero di PAC (pacchetti ambulatoriali complessi) che ne costituiscono i percorsi clinici predefi nti e condivisi nell’ambito di gruppi multidisciplinari di professionisti. DAY SERVICE E PAC A seguito di questo percorso si è dunque arrivati a codifi care il Day Service come un modello organizzativo ambulatoriale, alternativo al ricovero ordinario/day hospital attraverso il quale si realizza la presa in carico del paziente da parte di un medico tutor che pianifi ca e coordina un percorso diagnostico terapeutico articolato, gestisce la documentazione clinica e stende la relazione clinica fi nale in collaborazione con un infermiere referente. Si tratta di un modello centrato sul problema clinico e non sulla singola prestazione che, con il sistema dei Pacchetti Ambulatoriali Complessi (PAC), assicura una sorta di 2° livello nell’offerta di prestazioni ambulatoriali. L’attivazione dei PAC, può essere effettuata utilizzando il ricettario regionale, da parte del medico di medicina generale, del pediatra di libera scelta, del medico specialista territoriale ed ospedaliero, che richiede “visita specialistica per PAC”. Il medico referente per PAC valuta la proposta e, sulla base degli specifi ci protocolli diagnosticoterapeutici, ne dispone l’ammissione al Day Service per l’erogazione di uno specifi co “pacchetto di prestazioni ambulatoriali complesse” e prescrive, utilizzando sempre il ricettario regionale, le singole prestazioni che compongono il PAC secondo la normativa vigente. Il PAC sarà erogato concentrando gli appuntamenti in maniera da prevedere per il paziente il minor numero di accessi necessari all’effettuazione delle prestazioni che compongono il PAC medesimo ed il paziente è registrato attraverso la ricetta regionale nel sistema informativo per l’assistenza ambulatoriale (SPA) secondo le regole vigenti per detto fl usso. 18 Le prestazioni di un PAC sono comprese tra quelle riportate nel nomenclatore tariffario regionale della specialistica ambulatoriale e per entrare a far parte di un PAC devono essere previste in una lista predefi nita e specifi ca. La documentazione clinica che accompagna il Day Service si ritiene possa essere così composta: ricetta di prescrizione; dati anagrafi ci del paziente; quesito diagnostico; progetto terapeutico; copia dei referti relativi a tutte le prestazioni che hanno costituito il PAC; referto/relazione clinica riassuntiva fi nale (conclusiva del PAC). La relazione, destinata al medico curante, deve contenente tutti gli elementi relativi alle prestazioni eseguiti, unitamente alle prescrizioni terapeutiche eventualmente proposte. Detta documentazione sarà predisposta per ogni singolo PAC a cura dell’équipe del Day Service e successivamente archiviata nel rispetto delle normative vigenti. L’ESPERIENZA DELLA U.O. MEDICINA. AREA MEDICA DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DI PESCIA Nel corso del 2009 sono stati sistematizzati in Area Medica - U.O. di <strong>Medici</strong>na Interna, fra gli altri, 3 diversi PAC fi nalizzati alla gestione di tre condizioni cliniche piuttosto frequenti e ben gestibili nella dimensione ambulatoriale complessa: la Trombosi Venosa Profonda; l’Anemia Microcitica ed il Nodulo Tiroideo. PACCHETTO AMBULATORIALE COMPLESSO per TVP IDIOPATICA > 50anni – Esami ematochimici. – Ricerca sangue occulto nelle feci. – Markers Neoplastici (CEA, CA 19,9; CA 15,3; CA 125, PSA). – Rx torace. – Ecografi a addome e pelvi. – Visita urologica (maschio). – Visita ginecologica con ecografi a trans vaginale (femmina). – Autocura. – VISITA INTERNISTICA-ANGIOLOGICA conclusiva. Day Service e trombosi Venosa profonda Il management ambulatoriale domiciliare nei pazienti con trombosi venosa profonda (TVP) è sicuro ed effi cace purché venga garantita mediante un percorso defi nito e condiviso con i medici di medicina generale e la <strong>Medici</strong>na d’Urgenza con accesso facilitato, diagnostica ecocolordoppler e terapia adeguate, ottenibili nell’Ambulatorio vascolare gestito dall’internista che diventa tutor e imposta trattamento e follow-up. Laddove indicato, viene attivato un PAC per la ricerca di neoplasie occulte
Toscana Medica 6/10 o di trombofi la raggruppando gli accertamenti in un unico accesso che coincide con il controllo INR necessario per la fase di induzione della terapia anticoagulante orale. PACCHETTO AMBULATORIALE COMPLESSO per inquadramento del NODULO TIROIDEO – Prelievo ematico. – TSH, FT3, FT4, Anti Tg, Anti TPO, Calcitonina. – Ecografi a del collo. – Agoaspirazione ecoguidata. – Tireoglobulina, calcitonina, paratormone su aspirato. – Autocura. – Visita internistica-endocrinologica conclusiva. Esami di II livello saranno effettuati sempre in day service in casi selezionati. Con la valutazione conclusiva l’internista tutor fornisce una dettagliata relazione per il Curante con la programmazione diretta del follow-up clinico strumentale. Day Service e nodulo tiroideo Il nodulo tiroideo rappresenta un problema clinico rilevante e potenzialmente maligno (5%) per il quale l’ecografi a ed l’agoaspirazione, estendibile anche agli eventuali linfonodi sospetti metastatici integra la valutazione clinica effettuabile direttamente in Day Service con adeguato PAC. L’internista Endocrinologo diventa il tutor del paziente e predispone il successivo percorso: Follow-up clinico strumentale direttamente programmato; chirurgia, terapia con radioiodio. Day Service e anemia microcitica Il paziente con anemia microcitica richiede un inquadramento anamnestico e clinico che permetta di diagnosticarne le cause e di rilevare eventuale patologia di accompagnamento. Tali procedure possono essere effettuate in Day Service dopo visita internistica. In casi selezionati si effettuano infusioni di ferro o trasfusioni laddove necessario. Nella relazione defi nitiva verrà programmato il follow-up indicato. Questi i risultati del primo anno di sperimentazione: Day Service e trombosi Venosa profonda 107 pazienti con TVP diagnosticate e trattate ambulatorialmente. 36 TVP idiopatiche > 50 a. (25 prossimale e 11 sottopoplitea). 1 fi brosi retro peritoneale idiopatica, 1 ETP colon, 1 ETP pancreas, 1 sindrome da anticorpi antifosfolipidi, 2 iperomocisteinemie. Per tutti i pazienti è stato programmato ed eseguito adeguato follow-up clinico strumentale. 19 Qualità e professione PACCHETTO AMBULATORIALE COMPLESSO per Anemia microcitica ESAMI DI I LIVELLO Prelievo ematico. Esami ematochimici indirizzati da anamnesi ed esame obiettivo della prima visita: Emocromo, sideremia, transferrina, ferritina, VES, PCR, fi brinogeno, Glicemia, Azoto, Creatinina, Na, K, Calcio, Transaminasi, Fosfatasi Alcalina, LDH, Proteine Totali, Elettroforesi, TSH, PT, PTT, Esame Urine, Gruppo Sanguigno, Reticolociti, Cea , Emoglobine, Anomale, AC anti trasglutqaminasi, Ac anti endomisio e anti gliadina etc.). Sangue occulto nelle feci. Ecografi a addome e pelvi. Infusione di Ferro. Trasfusioni. Autocura. ESAMI DI II LIVELLO (casi selezionati, in base a clinica e risultati esami di I livello) Visita ginecologica con ecografi a transvaginale Colonscopia. Gastroscopia. Visita internistica conclusiva. Day Service e nodulo tiroideo Su 345 pazienti con noduli tiroidei studiati sono stati diagnosticati 30 tumori della tiroide (28 papillari e 2 midollari) per i quali è stato programmato il trattamento chirurgico e radio metabolico attuando anche la gestione della fase postchirurgica e il follow-up adeguato. Day Service e anemia microcitica 210 pazienti con anemia microcitica: 113 con sanguinamenti digestivi: 18 ETP colon, 6 ETP gastrici, 19 ulcere peptiche, 23 diverticolosi del colon, 3 angiodispasie del colon. 9 casi di celiachia. Eseguite 136 infusioni di ferro e 43 supporti trasfusionali. CONCLUSIONI Il Day Service si propone dunque come un modello assistenziale estremamente fl essibile, capace, nella nostra esperienza, di garantire una risposta effi ciente ed appropriata a numerose condizioni cliniche. Il presupposto fondamentale per la sua attivazione è rappresentato dalla condivisione del percorso con i medici di medicina generale e la facilità / rapidità di accesso alle prestazioni sia a partenza dal Territorio che dal Pronto Soccorso promuovendo effi cacemente la condivisione di comportamenti assistenziali tesi a garantire la presa in carico del paziente ed il suo inserimento in un percorso diagnostico capace di garantirne l’inquadramento globale e la defi nizione della relativa gestione assistenziale. TM
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