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Toscana Medica 6/10 Lettere al direttore
cietà scientifi che e della Società Italiana di medicina
generale (vedi www.epatiteb.info).
Tuttavia non ho trovato traccia, nei comunicati
stampa nazionali o in altri documenti, di quanto
viene proposto a Firenze, che riporto testualmente:
“Durante la giornata verrà effettuata, gratuitamente,
da personale medico e infermieristico
specializzato, la misurazione delle transaminasi. Il
prelievo analizzerà sangue capillare ottenuto tramite
una piccola puntura ad un dito. Il personale medico
consegnerà i valori delle transaminasi in tempo
reale, consigliando di riferire i risultati al medico
curante”.
Inutile cercare traccia di un tale approccio ai
problemi epatici nella documentazione delle varie
“Agenzie” nazionali e internazionali, quali la
Cochrane Library, il Piano nazionale Linee guida
dell’Istituto Superiore di Sanità, il NICE o anche
in” associazioni di settore”, quale l’American Association
for the Study of Liver Diseases (http://www.
aasld.org/practiceguidelines/Pages/SortablePracticeGuidelinesAlpha.aspx).
I risultati dell’esame proposto, seguendo una ipotetica
fl ow chart, sono di tre tipi:
1. Il risultato è negativo, cioè nella norma. I pazienti
(credo sia, nello specifi co, opportuno defi nirli
così!) si dividono pertanto in:
quelli con le transaminasi alte, ma con risultato
negativo (falsi negativi);
quelli con le transaminasi nella norma, e che
non sono a rischio per le diverse patologie epatiche;
quelli con risultati nella norma, e che essendo
a rischio per le patologie epatiche ricevono una
inappropriata rassicurazione, che supera ogni altro
messaggio ricevuto in tale occasione.
2. Il risultato è dubbio, siamo cioè in quell’area
grigia (vicino alla norma, poco sopra i limiti etc.) che
viene defi nita fuzzy (insieme di confi ni incerti e indistinti).
I pazienti avranno un iter analogo a quelli
del terzo gruppo.
3. Il risultato è positivo, le transaminasi sono
elevate! Anche in questo caso ci saranno pazienti
che invece hanno le transaminasi nella norma (falsi
positivi), poi quelli che le hanno elevate per problematiche
extraepatiche (distrofi e, scompenso, traumi,
esercizio fi sico etc.). In ogni modo il loro percorso, insieme
a quelli della categoria 2, è il seguente:
il paziente va dal suo medico curante, che decide
di ripetere gli esami, o di aggiungerne di nuovi,
o di mandarlo ad un livello specialistico di visita gastroenterologica.
Certo diffi cilmente potrà “fare fi nta
di nulla”, e dovrà confrontarsi e rispondere anche
alle ansie del neo malato;
il paziente decide di andare da uno specialista
gastroenterologo – o tramite il proprio medico curante
– da cui si recherà, come spesso avviene, per
svolgere la “pratica burocratica” di un percorso già
ipotizzato, o cercandolo direttamente. Ma la prima
visita gastroenterologica è disponibile presso l’ospedale
di Figline aspettando 188 giorni (dati CUP del
2/4/2010).
Da qui si aprono due interessanti alternative:
A) Evidenziare la lunghezza della lista di attesa
e chiedere un incremento delle attività del settore
in questione per abbattere tale lista di attesa (che
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intanto, dopo l’iniziativa in piazza, si incrementa).
Si avvia così un altro tassello del percorso offerta →
crea domanda.
B) Ricorrere a una visita privata per una prestazione
presente nel servizio sanitario nazionale. Gli
italiani, e in misura maggiore della media nazionale
i toscani, vi fanno ricorso con una frequenza quattro
(4!) volte superiore a quella dei cittadini inglesi
[Domenighetti G. et al. European Journal of Public
Health, 2010, 1: 1- 4.].
Iniziative analoghe sono state realizzate offrendo
alla popolazione il dosaggio di glicemia, del colesterolo
o la spirometria. Anche per tali iniziative si
dovrebbero porre – o forse vengono poste – domande
analoghe, in merito ai test proposti. Tuttavia, oltre
al fatto che una non dimostrata effi cacia di una procedura
non “giustifi ca” l’utilizzo di altre procedure
non effi caci, si tratta di problematiche molto diverse
(anche se consistono in “misurazioni”).
Solo a titolo esemplifi cativo cito il tema della spirometria,
che è stato ampiamente dibattuto. L’uso
della spirometria è stato testato avendo cura di selezionare
la popolazione a cui proporlo (fumatori) e
non gli autopresentati!
Malgrado questa selezione dei soggetti a rischio,
la revisione Cochrane ha dato esiti negativi (non
dimostrata effi cacia). [Bize R. et al Cochrane Database
of Systematic Reviews 2005, issue 4. Art.N
DD004705].
Un più recente studio inglese [Parkes B, Bmj,
2008:336:598-600] evidenzia una signifi cativa effi -
cacia solo nel contesto della relazione General Pratictioner
- paziente, auspicando che le Guidelines del
NICE incorporino tale test solo negli ambulatori
di medicina generale, abbinato alla comunicazione
dell’età polmonare.
Anche da parte di Agenzie americane lo screening
spirometrico viene NON raccomandato [Ann
Int Med 2008; 148:529-34. Ann Int Med 2008;
148:535-43].
Appare pertanto evidente che le questioni sono
articolate e spesso ciò che può essere appropriato in
una relazione personalizzata medico-paziente risulta
inappropriato in una offerta generalizzata.
Glicemia e colesterolemia sono parametri più
specifi ci delle transaminasi, anche se concettualmente
del tutto diversi. L’uno – la glicemia – defi nirebbe,
oltre certi limiti, una patologia (“diabetico”),
con criteri che vengono modifi cati con frequenza
(1979, 1997, 2003), aumentando, da un giorno all’altro
del 14% la prevalenza di malati di diabete (e la
conseguente somministrazione di farmaci) [Kaplan
R. Annual Reviews of Public Health, 2007; 28:321].
L’altro (colesterolemia) individua per lo più, al di
là della ipercolesterolemia familiare, un fattore di
rischio. Tutto ciò senza entrare in merito alla appropriatezza
dell’offerta di test nelle diverse iniziative
pubbliche.
Con queste osservazioni voglio solo precisare il
mio punto di vista: l’offerta di esami, é potenzialmente
fuorviante rispetto alle informazioni e consigli
che le Associazioni opportunamente promuoveranno.
TM