Toolkit implementatie CAO - A&O-fonds Waterschappen
Toolkit implementatie CAO - A&O-fonds Waterschappen
Toolkit implementatie CAO - A&O-fonds Waterschappen
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Bijlage 5C Model aanvraagformulier mantelzorg<br />
FORMULIER AANVRAAG FACILITEITEN MANTELZORG<br />
Naam aanvrager: …………………………………<br />
Personeelsnummer / BSN-nummer: …………………………………<br />
Afdeling: …………………………………<br />
1. OMSCHRIJVING TE VERLENEN MANTELZORG<br />
a. Begunstigde van de mantelzorg<br />
…………………………………<br />
b. Graad van bloed- of aanverwantschap / relatie tot de begunstigde<br />
…………………………………<br />
c. Aard van de te verlenen zorg<br />
…………………………………<br />
d. Periode en intensiteit van de mantelzorg<br />
…………………………………<br />
2. GEWENSTE FACILITEITEN<br />
o Kortdurend betaald zorgverlof<br />
o periode: …………………………………<br />
o aantal uren/ dagen : …………………………………<br />
o Onbetaald zorgverlof:<br />
o Periode van / tot …………………………………<br />
o Aantal uren per week …………………………………<br />
o Wijziging werktijden:<br />
o Structureel : …………………………………<br />
o Tijdelijk : …………………………………<br />
o (Tijdelijke) vermindering aanstellingsomvang<br />
o Structureel of tijdelijk: …………………………………<br />
o Aantal uren/week vermindering …………………………………<br />
o Overige faciliteiten<br />
o PM ……………………………..<br />
3. BEKNOPT VERSLAG BESPREKING VERZOEK MET DIRECT LEIDINGGEVENDE<br />
10
Change language