Evidence based richtlijn voor de initiële ... - Kwaliteitskoepel

R ICHTLIJN DIAGNOSTIEK MENTALE RETARDATIEAanbevelingen:1. DNA onderzoek naar het fragiele X syndroom bij een mannelijke patiënt met MR is geindiceerdindien geen microcefalie aanwezig is.2. DNA onderzoek naar het fragiele X syndroom is geindiceerd bij een vrouwelijke patiënt met MR,waarbij een positieve familie-anamnese, passend bij X-gebonden overerving zwaar weegt.3. Het gebruik van een checklist is zinvol ter vergroting van de diagnostische opbrengst en secundairkostenbesparing.6.1.3. Metabool onderzoekDe waarde van metabool onderzoek bij een kind met een globale ontwikkelingsachterstand / mentaleretardatie is op basis van beschikbare gegevens uit de literatuur moeilijk te bepalen. Shevell et al (2003)vonden in hun systematisch literatuuronderzoek ten behoeve van een evidence based richtlijn voor dediagnostische evaluatie van kinderen met een globale ontwikkelingsachterstand een diagnostische opbrengstvan 0,6 – 13,6% (7 studies). In de twee grootste door hen geciteerde studies betreffende totaal2655 niet geselecteerde patiënten met een globale ontwikkelingsachterstand was de opbrengst respectievelijk0,6% en 1,3% (Henderson et al 1981; Reinecke et al 1983). De hogere percentages werden gevonden instudies met bijzondere populatiekenmerken (in bepaalde regio’s frequent voorkomende erfelijke stofwisselingsziekten,consanguïniteit), dan wel met behulp van een stapsgewijs selectief onderzoeksprotocol (Papavasiliouet al 2000).Van Karnebeek et al (2005) vonden in hun recentere systematisch literatuuronderzoek 16 studies, voldoendaan gedefinieerde minimale kwaliteitseisen, waarin de waarde van metabool onderzoek werd nagegaan.De diagnostische opbrengst varieerde van 0,2 – 8,4% met een mediaan van 1%, ook hier sterk afhankelijkvan specifieke karakteristieken van de onderzochte populatie en de beschikbaarheid van neonatalePKU screening. Als argument voor preselectie en een stapsgewijze aanpak ter verhoging van de diagnostischeopbrengst (13,6%) citeren de auteurs eveneens de eerder aangehaalde studie van Papavasiliou etal (2000). Van Karnebeek et al (2005) bespreken in hun overzicht ook uitvoerig een aantal beperkingen vande beschikbare literatuur. Zelden werden de onderzochte individuen voldoende beschreven. De gebruikteonderzoeksprotocollen waren zeer variabel en/of onvoldoende expliciet zodat vergelijking niet mogelijkwas. In eerdere richtlijnen, waaronder die van Shevell, werd onvoldoende duidelijk gemaakt op welke wijzeselectie van de voor analyse geïncludeerde studies heeft plaats gehad. Onduidelijk blijft ook de waardevan negatieve onderzoeksresultaten in de evaluatie van kinderen met een globale ontwikkelingsachterstand/ mentale retardatie. Deze auteurs concluderen enerzijds dat metabool onderzoek als initieel routineonderzoekbij alle kinderen niet zinvol is, doch dat anderzijds de diagnostische opbrengst bij afwezigheid vanaanwijzingen voor andere oorzaken voldoende hoog is om metabool onderzoek te rechtvaardigen. Hetgebruik van checklists zou de opbrengst daarbij waarschijnlijk aanzienlijk kunnen verhogen.Diagnostische strategie bij metabool onderzoekDe kans op het signaleren van mogelijk belangrijke aanwijzingen voor een onderliggende erfelijkestofwisselingsziekte is sterk afhankelijk van ervaring en zorgvuldigheid bij het vergaren van gegevens uitde anamnese, de familiegeschiedenis en het lichamelijk onderzoek (Saudubray en Charpentier 2001). Vooreen uitvoerige bespreking en algoritmen wordt verwezen naar relevante leerboeken op dit gebied.(Saudubray en Charpentier 2001; Fernandes et al 2000). Hieruit kunnen checklists worden afgeleid. Tabel 7geeft een samenvatting van de meest belangrijke aanwijzingen voor onderliggende stofwisselingsziekten,welke een indicatie vormen voor het initiëren van metabool onderzoek.Een volledig metabool onderzoek zonder enige vorm van preselectie is in de praktijk zelfs bij benaderingniet haalbaar en evenmin wenselijk vanwege de invasiviteit en belasting voor de patiënt (b.v. biochemischonderzoek op biopten van diverse organen, belastingsproeven). Daarom is het van groot belang om het32