Last ned 2/2012 - Kirurgen.no

Tema
Figur 10. Prosedyre klaff-i-ring. A) Krympte Edwards SAPIEN klaff føres transapikalt inn i Physioringen.
B og C) Klaffen ballongekspanderes inni ringen. D) Klaff, rund i form, på plass inne i Physioringen.
Figur 9. Test av Edwards SAPIEN og Physioring
A) 34 mm Physioring, semirigid, oval og 27 mm Carbomedics
aorta sizer.
B) Physioringen passer perfekt på sizeren og blir rund.
C) En 29 mm Edwards SAPIEN klaff passer inni Physioringen.
D) Klaffen former seg rund inni Physioringen.
E) Det blir fin koaptasjon av alle klaffeseilene.
Kombinasjon
Den ideelle reparasjon av mitalklaffen ved
transkateterteknikk vil være som ved åpen
operasjon, at man kan kombinere annuloplasikk
med seilreparasjon eller korda.
Dette vil nok komme i fremtiden.
Trikuspidalklaffen
Trikuspidalklaffen betegnes ofte som den
”glemte” klaff, men fokus er satt på dens
betydning de siste årene mhp. åpen kirurgi
og nå også mhp. kateterintervensjon. Foreløpig
er det ikke utviklet noen kateterklaff
intervensjon for reparasjon eller klaff. Her
er også utfordringen med forankring i den
native klaffen. Pga at det er tre klaffesegl er
det også vanskelig å sette inn ”klips”. Det
er utført klaff-i-klaff og klaff-i-ring prosedyrer
for tidligere opererte pasienter (23,24).
Klaff-i-klaff og klaff-i-ring
(”off label” bruk)
Etter som befolkningen blir eldre og det
utføres flere aorta- og mitralklaffe operasjoner
med biologiske klaffer og mitralklaffe
reparasjoner, blir det flere av disse som
igjen vil trenge ny intervensjon/behandling.
I aortaposisjon er det satt inn flere såkalt
klaff-i-klaff (25). Med samme teknikk som
for nativ klaff transkateter implantasjon setter
man inn en kateterklaff i en degenerert
kirurgisk biologisk aortaklaff eller mitralklaff
(26). Det finners tabeller mhp. innerdiameter
og størrelse. Det er lettere å få til om
det er en stentet bioprotese og dersom
klaffen er degenerert med kalk.
Man kan også sette inn en ”snudd” aortaklaff
i mitral posisjon dersom det fra før
av er en ring til stede (27, 28). Detter er i
mindre grad blitt utført. Ved Rikshospitalet
har vi utført prosedyren en gang, transapikalt.
Vi utførte på forhånd ”benkeforsøk”
for å teste om klaffen ville sitte fast inni ringen
og om den ovale ringen ville bli formet
rund av kateterklaffen (Fig. 9-10 ).
Utredning og behov for
billeddiagnostikk
For all kateterbehandling gjelder at man er
avhengig av billeddiagnostikk og det er her
behov for mer avansert teknologi enn ved
åpen kirurgi der man har direkte veiledning
av synet. ”Imaging” er derfor blitt en del
av hverdagen. Dette er også avansert og
dyr teknologi både i billedfremstilling og
software til behandling av billeddata.
Angiografi og 2D ekkokardiografi er i ferd
med å erstattes av CT (Fig. 11) og 3D
ekkokardiografi. Et eksempel er annulus
diameter for aortaklaff. Det er svært viktig
at denne er nøyaktig fremstilt når klaffestørrelse
skal bestemmes. Tidligere har
transøsofageal ekko vært gullstandard.
Siden annulus ofte er oval i diameter vil
denne diameteren ofte bli unøyaktig, vha
CT kan man måle areal og omkrets av
klaffen og dermed få et nøyaktigere mål
av diameter. På DynaCT kan man nå tegne
opp langs annulus, markere koronarkar og
nivå og dermed ha en bedre forståelse for
nøyaktig plassering av klaffen.
Kirurgen nr. 2, 2012
91