Last ned 2/2012 - Kirurgen.no

Kateterbasert hjerteklaffbehandling
Gry Dahle og Kjell Arne Rein
gdahle@ous-hf.no
Thoraxkirurgisk avdeling
Rikshospitalet, OUS
Innledning
I slutten av 1970 årene ble kateterbehandling
av koronarsykdom introdusert, perkutan
koronar intervensjon (PCI), og ble etter
hvert den dominerende revaskulariseringsmetoden
for koronar stenose.
Tema
I 2000 ble den første kateterklaff implantert
i pulmonal posisjon med transvenøs tilgang
(1) og i 2002 rapporterte Cribier et al om
den første kateterimplanterte aortaklaff,
TAVI (transcatheter aortic valve implantation)
(2). Den første kateter reparasjon
av mitralklaffen ble utført i 2003 ved å
”klipse” de to mitral seglene sammen (3).
Systemer for annuloplastikk /mitralring er
under utvikling. Det er ingen kateterbasert
mitralklaff på markedet så langt, men man
har anvendt aortaklaff plassert i tidligere
innoperert mitral ring. Dette er også utført i
trikuspidal posisjon. Foreløpig er det ingen
annen kateter behandling tilgjengelig for
trikuspidal klaffen.
Pulmonalklaffen
Det finnes ett system på markedet,
Melody (Medtronic Inc. MN, USA), og
første implantasjon fant sted ved Bonhoffer
i 2000 (1). Klaffen er en bovin jugularis vene
med klaffer montert i en platinum stent.
Implantasjon skjer via femoral venen.
Klaffen lages i størrelse 18, 20 og 22 mm
(Fig 1). Pga at den kun finnes i små størrelser
er det en behandling for barn, ofte
tidligere Fallot operert. De seneste årene
har man i noen tilfeller anvendt Edwards
SAPIEN (Edwards Lifesciences, Irvine,
California, USA) aortaklaff i pulmonal posisjon
for å dekke større ostier (se under
aortaklaff). I Norge er det kun Rikshospitalet
(barnekardiologene) som utfører prosedyren,
og det er totalt satt inn 16 klaffer
i pulmonal posisjon, derav 2 Edwards
SAPIEN klaffer. På verdensbasis er det satt
inn 3500 klaffer, i tillegg ca 300 Edwards
SAPIEN klaffer i pulmonalposisjon.
Aortaklaffen
Transkateter behandling av
aortaklaffesykdom - historikk
Davies beskrev kateter implantert klaff for
aortainsuffisiens i en dyremodell i 1965 (4).
Ballongdilatasjon av aortaklaff via kateter
ble tatt i bruk på 1980 tallet, men mistet
Figur 1. Melody klaffesystemet.
A) Introduksjonsvei for Melody klaffen via femoralvenen, gjennom trikuspidalklaffen og inn i pulmonalklaffen.
B) Klaffen på plass i pulmonal posisjon.
C) Selve klaffen ekspandert.
D) klaff krympet på leveringssystemet.
snart popularitet på grunn av begrensede
langtidsfordeler sammenlignet med medisinsk
behandling (5). Henning Rud Andersen
et al utførte 1. mai 1989 den første
vellykkede aortaklaffimplantasjon i aorta
descendens på gris (6). De fikk imidlertid
dårlig respons, og det var ikke før i 2002
prosedyren fikk sin anvendelighet. Da utførte
Cribier prosedyren på mennesket med
Cribier-Edwards klaffen, en videreføring av
Rud Andersens teknikk (2). I 2004 rapporterte
den samme gruppen om de første
seks pasientene som fikk transkateter aorta
klaff implantasjon antegrad (7). Med denne
teknikken gikk man ved venøs tilgang gjennom
atrieseptum og mitralklaffen. Det var
fare for at guidevaieren inne i venstre ventrikkel
kunne lage mitralinsuffisiens. Hanzel
et al brukte derfor en retrograd transarteriell
teknikk via lyskearteriene, gjennom aorta og
kom ”bakveien” inn gjennom aortaklaffen
(8). Dette var en logisk videreføring av ballongdilatasjon
av aortaklaff. Etter hvert ble
teknikken videreført der man først utførte
ballongdilatasjon og siden satte inn klaffen,
begge under rask ventrikkel pacing (over
180 slag pr minutt) for å holde hjertet i ro
(9). Samtidig pågikk dyreforsøk for å utvikle
metoden videre transapikalt ved mini-torakotomi
med tilgang via hjerteapeks (10).
I 2006 kom de første rapportene om at dette
var utført på mennesker (11). Også her ble
Cribier-Edwards klaffen med ballongdilatasjon
og rask ventrikkel pacing brukt. I 2006
kom den første rapporten om selvekspanderende
klaff for transkateter aortaklaff
implantasjon, CoreValve ReValving system
(Medtronic Minneapolis, MN, USA) (12).
Denne ble satt inn via lysken i et tynnere
kateter enn det opprinnelige utstyret til
Edwards og kunne etter hvert også settes
inn via arteria subclavia. Transkateter aortaklaff
implantasjon er i utgangspunktet en
teknikk som utføres uten bruk av hjertelunge-maskin
og stans av hjertet med kardioplegi
som er vanlig ved åpen hjertekirurgi.
Ulikt for mange andre transkateter teknikker
har utviklingen med innsetting av transkateter
klaffer foregått blant høyrisiko pasienter.
I 2007 ble Edwards SAPIEN og CoreValve
CE (Conformité Européenne) godkjent og
merket. Det er utført over 50 000 transkateter
aortaklaff implantasjoner internasjonalt.
Tendensen er at flere pasienter behandles
med denne metoden fremfor konvensjonell
aortaklaff erstatning. I Norge ble de første
transkateter aortaklaff implantasjonene
utført ved Feiring klinikken i 2008. Det
ble da satt inn 10 CoreValve proteser.
Tromsø Universitetetssykehus kom etter
og deretter OUS-Rikshospitalet, Haukeland
Universitetssykehus og St Olavs Hospital.
Kirurgen nr. 2, 2012
85