Last ned 2/2012 - Kirurgen.no
Last ned 2/2012 - Kirurgen.no
Last ned 2/2012 - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Robotkirurgi - utviklingen innenfor urologi<br />
Tema<br />
Bjørn Brennhovd og Karol Axcrona<br />
bjorb@ous-hf.<strong>no</strong><br />
Urologisk avdeling, Radiumhospitalet<br />
Oslo Universitetssykehus<br />
DaVinci robotplattform ble installert på<br />
Radiumhospitalet i Oslo i desember 2004.<br />
Dette var starten på en helt ny kirurgisk æra<br />
på urologisk enhet på Radiumhospitalet.<br />
Fra å være en avdeling med utelukkende<br />
store, åpne tradisjonelle operasjoner, er<br />
det nå etter 7 år for det meste kikkhullsoperasjoner<br />
med DaVinci robot. Kort tid<br />
etter installasjon var utstyret i bruk 3 dager<br />
pr uke på urologisk enhet og 1 dag på gynekologisk<br />
enhet ved vårt sykehus. Bruken<br />
har blitt ytterligere økt etter hvert som<br />
årene har gått. Til tross for etablering av<br />
robotplattformer på til sammen 6 sykehus i<br />
Norge er det fortsatt stor pågang av pasienter<br />
som ønsker robotassistert laparoskopisk<br />
prostatektomi her ved sykehuset. Det er<br />
fortsatt urologene som er hovedbrukere av<br />
utstyret, med gynekologene som en god<br />
nummer to. Tilsvarende er det i nærmest<br />
hele den vestlige verden. Andre spesialiteter<br />
har ennå ikke tatt i bruk denne tek<strong>no</strong>logien<br />
i særlig grad.<br />
Prostatakreft<br />
Med økende PSA–screening påvises nå ca<br />
4000 nye tilfeller av prostatakreft i Norge<br />
årlig. Urologene har en formidabel oppgave<br />
med å gi alle disse pasientene et best mulig<br />
behandlingstilbud. Kirurgi er et aktuelt alternativ<br />
i svært mange tilfeller. Den optimale<br />
prostataoperasjon skal gi kurasjon for kreftsykdommen,<br />
men også unngå i størst mulig<br />
grad de to hyppigste senkomplikasjonene<br />
til slik kirurgi; urininkontinens og ereksjonssvikt.<br />
Så sent som på 90–tallet ble det<br />
gjort svært få åpne radikale prostatektomier<br />
i Norge, mye på grunn av dårlige resultater<br />
med høyt antall positive reseksjonsflater og<br />
betydelig perioperativ morbiditet.<br />
Det var derfor ansett som svært spennende<br />
og nyskapende da en gruppe urologer i<br />
Paris publiserte de første resultatene av<br />
mini-invasiv kikkhullsoperasjon for prostatakreft,<br />
såkalt laparoskopisk prostatektomi.<br />
Daværende helseminister Tønne ble<br />
orientert om denne nye teknikken og ble<br />
umiddelbart overbevist om alle fordelene.<br />
Han sørget for opprettelse av en luftbro til<br />
Paris for <strong>no</strong>rdmenn med prostatakreft som<br />
ønsket slik operasjon. En <strong>no</strong>rsk urolog ble<br />
også sendt til Paris for opplæring. Teknikken<br />
ble tatt i bruk på ett sykehus i Norge, men<br />
som ellers i verden kom denne metoden<br />
etter kort tid i miskreditt på grunn av svært<br />
lang læringskurve, lange operasjonstider<br />
og middelmådige resultater. Parallelt med<br />
dette ble også åpen operasjon forbedret.<br />
Selve konseptet med mini-invasiv kirurgi for<br />
prostatakreft var imidlertid velkjent da<br />
Intuitiv Surgical lanserte første utgave av<br />
DaVinci roboten i 2002. Det store fremskrittet<br />
var bedre bevegelighet på instrumentene,<br />
som har et ekstra ledd i forhold til tradisjonelle<br />
laparoskopiinstrumenter. Med andre<br />
ord kan kirurgen bruke en liten saks eller en<br />
fattetang som i et håndledd, intrakorporalt.<br />
Dette er en uvurderlig hjelp ved suturering<br />
dypt i det lille bekkenet ved anleggelse av<br />
anastomose mellom blærehals og urethrastump<br />
etter fjerning av prostata. I tillegg har<br />
DaVinci systemet ytterligere fordeler dobbel<br />
kameraoptikk som bidrar til et bedret<br />
dybdesyn i forhold til tradisjonell laparoskopi.<br />
<strong>Kirurgen</strong>s fingerbevegelser blir også<br />
behandlet i datamaskinen slik at instrumentenes<br />
bevegelser blir ekstra stødige.<br />
Fortsatt er det kirurgens ferdigheter som<br />
er det avgjørende for sluttresultatet, men<br />
de fleste kirurger som begynner med dette<br />
utstyret føler at mulighetene for å optimalisere<br />
sine kirurgiske ferdigheter er ytterligere<br />
forbedret. I mange land gjøres nå over<br />
50 % av alle radikale prostatektomier med<br />
DaVinci robot og på Radiumhospitalet er<br />
det ikke gjort én eneste åpen prostatektomi<br />
siden 2005.<br />
Økt volum – uendret sengetall<br />
Til tross for økt volum, fra ca 60 åpne prostatektomier<br />
per år til ca. 250 robotassisterte<br />
prostatektomier årlig her ved sykehuset,<br />
er bruken av senger uendret. Lege- og<br />
sykepleiebemanningen er også uendret,<br />
selv med denne økningen i årlig operasjonstall.<br />
Fra å operere lokaliserte, lavrisiko<br />
svulster hos pasienter med lite komorbiditet<br />
er utviklingen gått i retning av operasjon<br />
for mer avanserte svulster kombinert med<br />
utvidet bekkenglandeltoilette og dette<br />
hos pasienter med høyere komorbiditet.<br />
Likeledes har vi utviklet teknikken også på<br />
andre indikasjoner innenfor urologien som<br />
partielle nyrereseksjoner for nyrecancer,<br />
cystektomi for muskel-invasiv blærecancer,<br />
vesiko-vaginale fistler etc. Vi mener utstyret<br />
også har potensial for bruk spesielt ved<br />
rektumkirurgi.<br />
Ikke randomiserte studier<br />
Til tross for denne tilsynelatende gunstige<br />
utviklingen med kortere liggetid for pasientene<br />
og et bredere kirurgisk tilbud må<br />
vi likevel stille oss spørsmål om hva som<br />
driver utviklingen og om pasientene virkelig<br />
drar nytte av dette. Det er viktig å være klar<br />
over at robottek<strong>no</strong>logien er implementert<br />
uten at det er gjort randomiserte studier<br />
hvor man har sammenlignet med etablert,<br />
åpen kirurgi. Fortsatt er det et åpent spørsmål<br />
om denne kirurgiske teknikken har<br />
fordeler for pasienten utover kortere liggetid<br />
og mindre perioperativt ubehag. Det er ikke<br />
bevist at antall kirurgiske positive marginer<br />
er redusert og langtidsbivirkningene synes<br />
temmelig uendret etter overgang til robotkirurgi.<br />
Man skal være klar over påvirkningen<br />
fra kommersielle krefter som knytter seg<br />
opp mot ivrige, energiske kirurger, som får<br />
et fascinerende verktøy til disposisjon, kan<br />
styre utviklingen raskere enn vi kanskje<br />
ønsker. Pasientforeninger blir også lett blendet<br />
av nytt utstyr og presser på utvikling<br />
mot mer avansert tek<strong>no</strong>logi.<br />
Robotutstyret koster nærmere 20 millioner<br />
i innkjøp. Serviceavtale er obligatorisk og<br />
koster ca. 1 million årlig. I tillegg kommer<br />
engangskostnader for hvert enkelt inngrep<br />
som er ca. 3 ganger høyere enn et tilsvarende<br />
åpent inngrep. Foreløpig har Intuitive<br />
Surgical mo<strong>no</strong>pol på alt som har med<br />
DaVinci å gjøre. Disse kostnadene fører<br />
til at utstyret må utnyttes flittig og høyvolumsentre<br />
utvikler seg som en naturlig<br />
konsekvens av dette. For kirurgene, som får<br />
et nytt effektivt instrument, vil kanskje indikasjonsstillingen<br />
lett gli mot et ønske om<br />
å få flere krevende utfordringer; å operere<br />
større svulster og fjerne flere lymfeknuter<br />
som sitter vanskeligere tilgjengelig. Skeptikere<br />
kan altså hevde at robottek<strong>no</strong>logi har<br />
høye kostnader uten at gevinster utover<br />
kortere liggetid (2 dager ved prostatektomi)<br />
og lavere antall blodtransfusjoner er dokumentert.<br />
De fleste robotkirurger, innebefattet<br />
oss på Radiumhospitalet, er fascinert av<br />
robottek<strong>no</strong>logien og svarer ofte på kritikken<br />
over: ”Det er ikke behov for, og nærmest<br />
uetisk, å gjen<strong>no</strong>mføre randomiserte studier<br />
fordi det er så åpenbart for enhver som ser<br />
på en robotoperasjon at dette er overlegent<br />
bedre enn tradisjonell åpen operasjon”.<br />
Vi har prøvd å være oss bevisst at dette<br />
er et dårlig argument for å fortsette med<br />
denne typen kirurgi og har registrert alle<br />
prostataoperasjonene prospektivt i en database<br />
som i disse dager blir gjort opp med<br />
korttids- og langtidsresultater. Videre har vi<br />
hele tiden holdt engangsutstyret på et minimum<br />
og hatt kort operasjonstid (kortere<br />
enn åpen operasjon). Glidning i operasjonsindikasjonene<br />
har også hele tiden vært<br />
forankret i internasjonale anbefalinger.<br />
116 <strong>Kirurgen</strong> nr. 2, <strong>2012</strong>