Ministerul Sănătăţii Anexă din 16/09/2010 Intrare In Vigoare

Al treilea review a comparat injectarea cu BoNT-A vs. BoNT-B dar nu există nici un rezultat preliminar al acestui studiu
[72], astfel nu există dovezi privind eficacitatea clinică şi siguranţa comparării celor două serotipuri.
Ultimul review a analizat un studiu randomizat care a comparat BoNT-A şi trihexifenidilul la 66 de pacienţi cu distonie
cervicală şi a evidenţiat superioritatea BoNT-A [73].
Pentru evidenţierea eficacităţii BoNT-A pentru tratamentul blefarospasmului un review Cochrane a fost început, însă
autorii nu au găsit studii randomizate controlate de calitate care să demonstreze eficienţa utilizării BoNT-A la aceşti
pacienţi [74]. Un review efectuat asupra 55 de studii deschise efectuate pe 4340 de pacienţi din 28 de ţări a raportat o
rată de succes al toxinei botulinice serotip A în tratamentul blefarospasmului de aproximativ 90% [75].
În cazul distoniei laringiene un review Cochrane efectuat asupra unui studiu randomizat nu a putut extrage o concluzie
privind eficienţa tratamentului cu BoNT la aceşti pacienţi pentru toate subtipurile de disfonie spasmodică [76].
O meta-analiză recentă [77] a analizat eficacitatea BoNT-A la pacienţii cu crampa scriitorului şi a inclus trei studii de
clasa III care au demonstrat eficienţa injectării de toxină botulinică.
Un studiu randomizat de clasa II-a a comparat costurile şi eficienţa administrării de toxină botulinică la domiciliul
pacienţilor, de către asistente instruite special în acest scop faţă de administrarea de rutină practicată de către
personalul medical dintr-o clinică de specialitate. Pacienţii incluşi în studiu aveau diferite forme de distonie: torticolis
spasmodic, blefarospasm, distonii segmentare, hemidistonie sau distonie generalizată. Studiul a demonstrat că
administrarea la domiciliul pacienţilor a toxinei botulinice de către asistent special instruite a fost la fel de eficientă şi
sigură ca şi administrarea prin serviciul standard spitalicesc; în plus pacienţii au preferat acest regim de injectare. Deşi
costurile National Health System au fost mai mari pentru grupul care a efectuat injectări la domiciliu, costurile globale au
fost mai mici decât prin regimul clasic intraspitalicesc. [78].
Recomandări şi indicaţii de bună practică medicală
(1) Toxina botulinică serotip A (sau serotip B dacă pacientul are rezistenţă la seotilul A) reprezintă prima linie de
tratament pentru distonia cranială (cu excepţia distoniei oro-mandibulare) şi pentru distonia cervicală [74,75] (Nivel A).
(2) Din cauza numărului crescut de pacienţi care necesită administrări frecvente de toxină botulinică sarcina efectuării
injectărilor se poate transfera asistentelor special instruite pentru acest tratament cu excepţia cazurilor complexe în care
este necesar ghidaj electromiografic pentru efectuarea injectărilor [78] (Nivel B).
(3) BoNT-a poate fi un tratament la pacienţii cu crampa scriitorului [77] (Nivel C).
Alte tratamente: un singur review este disponibil pentru evaluarea altor tipuri de tratamente simptomatice [78].
Medicaţia anticolinergică
Două mici studii de clasa III au evaluat rolul trihexifenidilului comparativ cu placebo la pacienţii cu distonie cu debut în
copilărie sau distonii secundare [79,80]. Acestea au arătat un beneficiu de-a lungul unei perioade scurte de nouă luni de
urmărire [80] şi după 2,4 ani de urmărire [79]. Spre deosebire de aceste studii, un studiu transversal efectuat la pacienţii
cu distonie cu debut cranial la adult [81] nu a demonstrat nici o diferenţă între anticolinergicele centrale, periferice şi
placebo la pacienţii cu distonie cervicală. Un studiu retrospectiv de clasa IV efectuat la la pacienţii cu distonie cu debut
tardiv [82] nu a demonstrat nici un beneficiu în urma administrării de anticolinergice la aceşti pacienţi şi a concluzionat că
numai o minoritate din pacienţi a răspuns la tratament.
Recomandări şi indicaţii de bună practică medicală
(1) Eficacitatea absolută şi comparativă şi tolerabilitatea anticolinergicelor în tratamentul distoniei nu este bine
documentată la adulţi şi nu există nici o dovadă de eficienţă a acestor medicamente la adulţi; astfel nu se poate face nici
o recomandare cu privire la acest tratament (indicaţie de bună practică medicală).
Tratament antiepileptic
Două studii randomizate transversale, dublu orb placebo-controlate ce au testat eficacitatea gamma-vinyl GABA (şase
pacienţi) şi acidului valproic (cinci pacienţi) au fost efectuate. Aceste studii au fost considerate nereprezentative din
cauza numărului mic de pacienţi (clasa IV) [83,84]. Toate celelalte studii sunt reprezentate de serii de cazuri ce au
evaluat efectele benzodiazepineor sau carbamazepinei în distonie.
Recomandări şi indicaţii de bună practică medicală
(1) Nu există dovezi care să susţină administrarea acestui tip de tratament (indicaţie de bună practică medicală)
Medicamente anti-dopaminergice
Nu există studii controlate care să evidenţieze efectul acestui tip de tratament. Studii de clasa IV au raportat un
beneficiu simptomatic după administrarea de neuroleptice clasice cum ar fi Haloperidolul sau Pimozida [77,85].
Tetrabenazina şi-a dovedit eficienţa într-un studiu randomizat dublu-orb care a fost considerat de clasa IV din cauza
numărului mic de pacienţi incluşi [86]. Eficacitatea acestui medicament a fost demonstrată din nou în serii de cazuri mari
(clasa IV) de pacienţi cu diverse tulburări de mişcare incluzând distonia urmăriţi retrospectiv timp de 6,6 ani [87]. Toate
studiile disponibile sunt tot de clasa IV ceea ce face insuficientă evaluarea efectului tetrabenazinei. Risperidona a fost
evaluată în două studii de clasa IV la pacienţi cu diverse forme de distonie şi nu a dovedit nici un efect benefic. În mod
asemănător un studiu de clasa IV care a folosit tiapridalul şi trei studii care au folosit clozapina nu au demonstrat nici un
beneficiu.
Recomandări şi indicaţii de bună practică medicală
(1) Nu există nici o dovadă că medicaţia anti-dopaminergică are vreun beneficiu în tratamentul distoniilor (indicaţie de
bună practică medicală).
Tratamentul Dopaminergic
Levo-Dopa reprezintă tratamentul de elecţie pentru distonia responsivă la dopamină. Nu există dovezi care să susţină
folosirea Levo-Dopei la pacienţii cu alte tipuri de distonie. Pacientul cu distonie responsivă la dopamină prezintă de
obicei un beneficiu pe termen lung în urma acestui tratament cu cele mai mici doze de levo-dopa posibile. Dozele la care
răspund aceşti pacienţi variază considerabil: pe când unii pacienţi au nevoie de doze mici, alţii au nevoie de
suplimentarea dozelor. Un studiu efectuat la pacienţii cu distonie responsivă la levo-dopa a arătat ca nu există nici o
diferenţă între beneficiul pe termen lung şi cel pe termen scurt [88]. Multe studii necontrolate au arătat un beneficiu
simptomatic pentru reducerea sindromului parkinsonian şi a distoniei cu doze ce au variat de la 100 mg/zi [89] până la
750 mg/zi [90]. O serie de cazuri ce a investigat efectul levo-dopa la 20 pacienţi cu distonie responsivă la levo-dopa a
16