Ministerul Sănătăţii Anexă din 16/09/2010 Intrare In Vigoare

^f Neurological Hospital Rosenhugel, Vienna, Austria;
^g Department of Neurology, Comenius University School of Medicine, Bratislava, Slovak Republic;
^h Department of Neurology, University Medical Centre Maastricht, Maastricht, The Netherlands;
^i Department of Neurology, Szent-Gyorgyi University Hospital, Szeged, Hungary; and
^j Neurochirurgische Klinik, Clemens Hospital, Munster, Germany.
Cuvinte cheie: regula deciziei clinice, tomografie computerizată, ghid, traumatism cranian, complicaţie intracraniană,
traumatism cerebral minor, factori de risc.
În 1999 a fost constituit sub auspiciile Federaţiei Europene a Societăţiilor de Neurologie (EFNS) un Grup de Lucru
pentru investigarea leziunii cerebrale traumatice uşoare (LCTU). Scopurile acestuia au fost de a defini această entitate şi
de a propune pentru LCTU o nomenclatură uniformă şi unanim acceptată, ca şi dezvoltarea unui set de reguli care să
ghideze managementul iniţial, în ceea ce priveşte investigaţiile auxiliare, decizia de spitalizare, observarea şi urmărirea
pacientului.
Introducere
Faptul că traumatismul extremităţii cefalice poate produce leziuni cerebrale este cunoscut de mult timp, iar termenul
"commotio cerebri" era deja utilizat în secolul al XVI-lea de către Ambroise Pare (conform lui Denny-Brown şi Russel,
1941; Frowein şi Firshing, 1990). Traumatismul capului este o cauză frecventă de morbiditate şi mortalitate în ţările
europene. Incidenţa leziunii cerebrale traumatice (LCT) variază între 229 şi 1967 cazuri la 100000 locuitori pe an, cu
incidenţa maximă la bărbaţi cu vârste între 15-24 ani (Jennett, 1996; Kraus şi col. 1996). LCT este principala cauză de
deces a persoanelor sub 45 ani (Jennett 1996; Kraus şi col. 1996).
În mod uzual LCT se clasifică drept uşoară, moderată sau severă (Tabelul 1). Potrivit unei opinii general răspândite,
pacienţii cu LCTU au la internarea în spital un scor CGS (Glasgow Coma Score) de 13-15 (Teasdale şi Jennett, 1974;
Williams şi colab., 1990; Gomez şi colab., 1996; Haydel şi colab., 2000; Stiell şi colab., 2001). În LCT moderate, scorul
GCS la internare este de 9-12, iar în cazul LCT severe, la internare scorul GCS este < 8 după resuscitare (Tabelul 1)
(Bullock şi colab., 1996). Un al patrulea grad (critic) se referă la cea mai severă formă de LCT, în care apar semne de
lezare a trunchiului cerebral (cu sindroame bulbare sau mezencefalice acute), cu reacţii pupilare diminuate/absente şi
postură de decerebrare, sau fără reacţie pupilară şi motorie. Prognosticul este aproape invariabil sever (deces sau stare
vegetativă/sindrom apallic traumatic) (Tabelul 1) (Gerstenbrand şi Lucking, 1970; Frowein şi Firsching, 1990; Stein şi
Spettell, 1995).
Peste 95% din totalul LCT sunt considerate uşoare, în timp ce leziunile moderate şi severe reprezintă împreună doar
5% din cazuri (Meerhoff şi colab., 2000). Mortalitatea LCTU este mică (între 0,04-0,29% cazuri) şi este aproape exclusiv
cauzată de hemoragia intracraniană (Klauber şi colab., 1989). Hemoragia intracraniană (extradurală sau subdurală) ce
necesită adesea intervenţie neurochirurgicală apare la 0,2-3,1% din totalul pacienţilor cu LCTU şi între 6,3% şi 21% din
pacienţi au alte complicaţii intracraniene observate la examenul CT cerebral (Shackford şi colab., 1992; Stein şi Ross,
1992; Borczuk, 1995; Culotta şi colab., 1996; Dunham şi colab., 1996; Hsiang şi colab., 1997; Haydel şi colab., 2000;
Stiell şi colab., 2001).
Recunoaşterea precoce a simptomelor şi semnelor cunoscute a creşte riscul dezvoltării unei hemoragii intracraniene
reprezintă aspectul cheie al evaluării iniţiale a pacientului (Haydel şi colab., 2000; Stiell şi colab., 2001).
Strategia de căutare
Grupul de Lucru a căutat sistematic literatura de limba engleză din baza de date MEDLINE (1966-2001) folosind
următoarele cuvinte cheie: traumatism cranian minor, traumatism cranian uşor, leziune cerebrală traumatică uşoară,
leziune cerebrală traumatică şi management. Articolele suplimentare au fost obţinute din bibliografia articolelor găsite pe
MEDLINE (incluzând şi pe cele în limba germană), ca şi din tratate. Articolele au fost selectate dacă conţineau date
asupra a cel puţin uneia din următoarele chestiuni: pacienţi clasificaţi după unul din sistemele de clasificare cunoscute
(de ex. scorul GCS de 13-15 la internare), date de prognostic (anomalii CT, indicaţia de intervenţie neuro-chirurgicală,
mortalitatea) sau informaţii privind managementul acestor pacienţi. Articolele considerate a avea valoare istorică au fost
de asemenea incluse. Pentru a alcătui acest ghid a fost strâns în final un total de 125 de articole. Informaţii suplimentare
pot fi găsite pe site-ul EFNS. Acolo unde s-a considerat potrivit, s-a furnizat o clasificare pe nivele de evidenţă a
intervenţiilor şi testelor de diagnostic; s-au furnizat grade de recomandare pentru management conforme cu
recomandările ghidurilor de management neurologic ale EFNS (Hughes şi colab., 2001).
Mecanismele LCT
LCT este în mod obişnuit consecinţa impactului la nivelul capului, în timpul căruia acestuia i se transmite energie
(impuls) ce determina accelerare, decelerare sau rotaţie bruşte. Traumatismul poate fi închis, dacă craniul rămâne intact,
sau penetrant, dacă cutia craniană şi (frecvent) dura sunt penetrate de obiecte ascuţite (leziuni de armă de foc, cuţit,
şurubelniţă, săgeţi) (Bayston şi colab., 2000).
Leziunea focală, sau leziunea de contact, cum ar fi fractura de craniu, hematomul extradural, hematom subdural
datorat contuziei, contuzia corticală sunt produse prin forţele de impact ce acţionează direct asupra craniului şi produc o
compresie a ţesutului subjacent locului de impact (lovitura) sau a ţesutului situat la distanţă de locul de impact
(contralovitură) (Pudenz şi Shelden, 1946; Sellier şi Unterharnscheidt, 1963).
Impactul asupra capului per se nu produce în mod obligatoriu disfuncţia creierului sau leziunea creierului. Cu excepţia
fracturii de craniu şi a hematomului extradural, toate tipurile de leziuni cerebrale pot fi produse prin accelerarea
(unghiulară) a capului fără impact, cu condiţia să existe un episod de pierdere a stării de conştienţă (PC) (Gennarelli şi
colab.,1982). În acest mod, forţele de forfecare generate în interiorul creierului la rotaţia sa bruscă pot leza axonii şi
vasele de sânge (Houlbourn, 1943; Gennarelli, 1983; Grcevic, 1988; Gerstenbrand şi Stepan, 2001). Există controverse
privind posibilitatea apariţiei disfuncţiei cerebrale difuze după LCTU, în absenţa leziunilor structurale. Spatz şi colab. au
definit "commotio cerebri" ca pe o tulburare funcţională fără nici o leziune cerebrală structurală (Trotter, 1924; Spatz,
1936). Această definiţie are consecinţe considerabile asupra terminologiei folosite şi este o sursă frecventă de probleme
medico-legale şi de asigurare după LCT.
Leziunea cerebrală post-traumatică poate fi de asemenea clasificată în funcţie de evoluţia sa temporală (Teasdale,
1995; Maas şi colab., 1997). Leziunea primară apare în momentul impactului şi se presupune a fi ireversibilă. Leziunea
184