Det accelererede kolonkirurgiske patientforløb - Sundhedsstyrelsen

A. Systemisk neuroendocrin sekretion medieret via afferente nervebaner fra skadestedet, som
påvirker den hypothalamo-hypofysære akse. Resultatet er en adrenocortical stimulation, som medfører
en frigivelse af catecholaminer og corticosteroider til blodbanen.
Causaliteten i denne neuroendocrine mekanisme blev kortlagt via Egdahls klassiske dyreforsøg (40):
»The adrenocortical stimulation which follows severe burns or operative trauma is dependent exclusively
upon peripheral nerve impulses. There is no evidence for the production in the wound area
of a substance which stimulates the pituitary-adrenal axis«.
Den causale sammenhæng er yderligere bekræftet af Bessey (41), som viste, at infusion af stresshormoner
(adrenalin, cortisol og glycagon) hos normale frivillige over 74 timer var i stand til at skabe
metaboliske forhold som ligner et mildt til moderat stressrespons, og konfirmeret yderligere i (42).
Den øgede sekretion af de katabole hormoner medfører dels øget kardial belastning, dels substratmobilisation
overvejende fra musklerne medførende negativ kvælstofbalance, og en temporær insulinresistens
og glukose-intolerans som ved type II diabetes.
B. Den lokale vævsskades indvirkning på lokale biokemiske, immunologiske og cellulære
mekanismer
Kroppens respons på lokal vævsskade består af en række overlappende faser: Hæmostase, inflammation,
epitelialisering, arvævsdannelse og vævsremodelering (43). Disse faser initieres og reguleres
lokalt via lokalt secernerede signalmolekyler, primært cytokiner, som atter regulerer en række forskellige
molekylære kaskadesystemer og cellulære aktiviteter.
Et kirurgisk snit medfører skade på blodkarrene, hvilket resulterer i initial aktivering og adherence
af cirkulerende blodplader, som leder til dannelse af et fibrincoagulum. Et antal forskelige mediatorer
og cytokiner frigives samtidigt i denne koagulationsproces. De vigtigste og mest velundersøgte
cytokiner er TGF-b (transforming growth factor-beta), PDGF (paletelet derived growth factor), og
VEGF (vascular endothelial growth factor). Disse cytokiner initierer og medierer øget karpermeabilitetet
og den chemotaktiske tiltrækning af en række andre celletyper: Leukocytter, fibroblaster, monocytter
og neutrofile granulocytter, som atter leder til frigivelse af nye cytokiner, bl.a. TNF-alfa
(tumour necrosing factor alfa) og Il-1b (interleukin 1 beta). TGF-b1 har under hele helingsprocessen
en bred vifte af effekter (44, 45) og agerer samtidigt som regulator af den samlede proces.
Chemotactisk indvandring af leukocytter spiller en væsentlig rolle for »oprydning« via proteaseaktivitet
og phagocytose af vævsdebris, mikroorganismer og nedbrudte matrixkomponenter. Rekrutteringen
af neutrofile granulocytter når typisk sit maksimum 24-48 timer efter det (kirurgiske) traume,
efterfulgt af monocytter, som er essentielle for optimal sårheling (46) Aktivering af disse celler
resulterer i modulering af reparationsprocesserne, medieret primært af cytokinerne TGF-b, IL-1b,
IL-6 og TNF-alfa.
4.2 Det patofysiologiske grundlag
Nærværende afsnit vil gennemgå det patofysiologiske grundlag for det multimodale regime og den
underliggende evidens for effekten af de enkelte delkomponenter i dette regime. Hovedmålet med
det multimodale regime er dels at reducere det kirurgiske stressrespons og dels at fremme en hurtig
tilbagevenden til normalt funktionsniveau.
Litteraturen indenfor dette område er overordentlig omfangsrig. Litteraturgennemgangen er derfor
overvejende baseret på eksisterende systematiske litteratur-reviews, eller de nyeste originalarbejder
med den højest tilgængelige evidensklassifikation. Flere detaljer omkring metoderne for litteratursøgning
er givet på side 23.
Det accelererede kolonkirurgiske patientforløb – en medicinsk teknologivurdering 15