Det accelererede kolonkirurgiske patientforløb - Sundhedsstyrelsen

4.3.2 Litteraturstudium vedrørende effekten af accelererede patientforløb som helhed
En litteratursøgning i Medline og Embase fra 1. januar 1995 til 31. december 2003 af engelsksprogede
publikationer over emnet »kolon resektion« og »postoperative standard care« gav kun få publikationer
udover de allerede identificerede artikler og blev derfor suppleret med håndsøgning. Studierne
i tabel 5.2 nedenfor indeholder studier, som sammenligner en interventionsgruppe med en kontrolgruppe
udvalgt efter forskellige kriterier: historiske kontroller/case-control (123-125) (III), samtidig
kontrolgruppe (6, 7, 126) (II) eller randomisering (127-130) (I). Der er overalt anvendt samme
evidensklassifikationskriterier som vist på side 15.
Studier, som analyserer de kliniske konsekvenser af indførelse af fast-track eller accelererede/multimodale
rehabiliterings regimer efter kolon operation, har hovedfokus på at afdække de afledte
virkninger på indlæggelsestid, komplikationer, gastrointestinal funktion og mobilisering. I nogle
centre har det primære formål været at reducere de postoperative komplikationer, med henblik på
at opnå en formodet sekundær reduktion i indlæggelsestiden. Andre studier har haft som primært
formål at reducere indlæggelsestiden. Tabel 5.2 nedenfor giver et sammendrag af de væsentligste
kliniske resultater og konklusioner fra kontrollerede kliniske studier. Der er herudover publiceret
en række mindre outcome studier (131-135), som ikke er gennemgået i denne oversigt.
Fortolkningen af den foreliggende litteratur er i videst mulige omfang forsøgt gennemført vha.
af evidensbaserede retningslinier. Der skal imidlertid gøres opmærksom på en potentiel kilde til
publikationsbias, idet samtlige tilgængelige studier er udgået fra relativt få pionér afdelinger eller
afdelinger med særlig interesse for konceptet, mens der ikke foreligger studier fra andre afdelinger,
som kan have forsøgt at anvende behandlingskonceptet med negativt resultat, da sådanne studier
formentligt vil være vanskeligere at publicere.
Indlæggelsestiden er efter kolonresektion blevet signifikant reduceret ved indførsel af multimodal
rehabilitering i de fleste studier (6, 7, 123, 126, 136-138), mens det randomiserede studie af
Delaney (139) viste en ikke signifikant forskel. Dette kan være betinget af, at der dels ikke anvendes
epidural anæstesi og dels, at interventionsgruppen også inkluderer komplekse kolonkirurgi operationer.
I studierne (6, 7, 123, 126) var udskrivningstidspunktet på forhånd fastlagt til 2 dage (studie
(123) 2-3 dage) efter operation, såfremt a) Alle organfunktioner var normaliseret. b) At patienten
kunne dækkes sufficient med analgetika til per oral indtagelse og c) At patienten kunne acceptere
udskrivelse. I andre studier (140), (141) og (142) blev patienterne udskrevet, når de tålte hospitalskost,
havde haft normal tarmfunktion, var mobiliseret til at gå rundt i afdelingen uden støtte og
kunne smertedækkes med oral analgetika. I studie (143) skulle patienterne desuden være tilfredse
med udskrivningstidspunktet. I studie (144) skulle der desuden være normal legemstemperatur og
ingen store komplikationer. Der er ingen udskrivningskriterier i (145).
Gastrointestinal funktion: Paralytisk ileus har tidligere været et stort problem efter abdominal
kirurgi. Anvendelse af epidural lokal analgetika postoperativt, tidlig ernæring, laksantia, væsketerapi
som undgår væskeoverskud og mobilisering er alle metoder, der har indflydelse på længden af den
postoperative ileus. Det multimodale rehabiliteringsregime inkluderer alle disse komponenter. I et
randomiseret studium gennemført af Anderson et al. (146) blev et standard måltid tolereret signifikant
tidligere ved det accelererede rehabiliteringsregime sammenlignet med det konventionelle regime,
mens Henriksen (147, 148) fandt en ikke signifikant tendens til hurtigere normalisering af
tarmfunktion og signifikant højere daglig energiindtag hos patienter, der fulgte multimodal rehabiliteringsregime.
Basse (7) (126) og Bradshaw (149) kunne reducere den postoperative ileus periode
signifikant vurderet ved tidspunktet for forekomst af defækation. I (7) vises, at det multimodale
regime giver en hurtigere normalisering af tarmfunktionen fra 4,5 til 2 dage. Den tidligere normalisering
af tarmfunktionen understøttes af 2 studier, hvor den gastroentestinale transittid er målt
sammen med monitorering af defækationstidspunktet (150, 151). I disse studier blev sonder ikke
anvendt (152) eller seponeret signifikant tidligere (153), foruden at fuldkost blev tolereret signifikant
tidligere (7) (126) (154). Væske blev tolereret hurtigere (155) ved multimodal regime.
Det accelererede kolonkirurgiske patientforløb – en medicinsk teknologivurdering 23