Det accelererede kolonkirurgiske patientforløb - Sundhedsstyrelsen

operative outcome i kolonkirurgiske procedurer, men dets anvendelse vil reducere behovet for generelle
anæstetika og facilitere kvaliteten af den tidlige smertebehandling i opvågningsafdelingen.
Som illustreret i Egdahl klassiske dyreforsøg kan blokering af de afferente nervebaner før traumet hæmme
den adrenocorticale frigivelse af cathecolaminer og corticosteroider, som er den direkte årsag til
stressresponsets afledte forstyrrelser i patientens postoperative metabolisme, som inkluderer: hypermetabolisme,
øget proteinkatabolisme, hyperglycæmi og øget lipolyse (56). Epidural blokade fra T4-S5
før det kirurgiske indgreb forhindrer en stigning i blodcortisol og blodglucose efter en hysterectomi
(57). En tilsvarende effektiv blokade er ikke mulig i øvre abdomen og thorax. Imidlertid vil kontinuerlig
epidural analgesi på thoraxniveau formindske den paralytiske ileus efter abdominalkirurgi (58).
Kehlet (59) har vist, at epidural anæstesi blokerer den afferente nervestimulus til CNS hos individer,
der var elektivt opererede lavt i abdomen eller i underekstremiteterne. Denne blokade svækkede
aktiveringen af HPA-aksen (Ωhypothalamic/pituitary/adrenocortical akse), dæmpede det neurogene
refleks-respons til lever og tarm og dæmpede smerten. Resultatet heraf var en hæmning af det
stressinducerede stigning i catabole hormoner, reduceret hyperglycæmi, og en væsentlig reduktion
af den posttraumatiske negative nitrogenbalance.
Effekten af en kontinuerlig epidural blokade ved større abdominalkirurgi og thoraxkirurgi er mindre
effektiv end ved nedre kropskirurgi, men fortsat med påviselig reduktion af det katabole stressrespons
og med forbedret kvælstofbalance til følge (59, 60).
De kliniske konsekvenser af en regional anæstesi er analyseret i en metaanalyse af Rodgers et al.
(61), som langt overvejende inkluderer patienter opereret for urologiske og ortopædkirurgiske samt
perifere karprocedurer. Der blev i denne analyse fundet en reduktion i komplikationsfrekvenser for
dyb venetrombose, lungeemboli, blodtab, pneumoni og myokardieinfarkt, mens detailanalyse af
studierne ved anden større øvre kropskirurgi ikke kunne vise tilsvarende gevinster. Det skal understreges,
at denne analyse overvejende handler om intraoperativ regional anæstesi, og at disse resultater
derfor ikke umiddelbart kan overføres til kolonkirurgi.
Rekommandation (D): Patienter bør bedøves med kortvirkende anæstesimidler (fx remifentanil)
kombineret med en præoperativt opstartet epidural analgesi.
Rekommandation (D): Det anbefales at anvende intraoperativ epidural anæstesi, da det forbereder
den tidlige postoperative analgesi, reducerer katabolismen samt bedrer lungefunktionen ved efterfølgende
kontinuerlig epidural analgesi. Se side 20.
4.2.5 Valg af kirurgisk snit
Der er rapporteret, at transverselle eller kurvede snit reducerer smerten og den pulmonale dysfunktion,
som følger efter større abdominale kirurgiske indgreb, men der er ikke enighed om denne
effekt ved mindre indgreb som fx kolecystectomi (62-65) (I/IV).
Rekommandation (D): Det anbefales at anvende et transverst abdominalt snit ved elektiv kolonkirurgi,
med mindre andre forhold taler imod (tidligere cicatricer, høj risiko for stomi).
4.2.6 Formindskelse af det operative traume
Der er gennemført mange separate kliniske studier samt en tværgående litteraturanalyse (66-68),
som sammenligner minimalt invasiv kirurgi med klassisk åben kirurgisk teknik vha. forskellige
kliniske outcome variable. Selvom litteraturen er præget af mange undersøgelser med relativt små
patientgrupper kunne der konkluderes følgende:
Neuroendocrine respons: Der er ingen væsentlig forskel imellem laparoskopisk teknik og åben teknik
når det drejer sig om effekt på det klassisk neuroendocrine respons (cortisol, cathecolaminer) og
metaboliske parametre (glukose, nitrogenbalance) (II).
Det accelererede kolonkirurgiske patientforløb – en medicinsk teknologivurdering 17