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Flugsicherheit Eine verpasste Gelegenhe von Major Ted Lee, Flugsicherheitsoffizier am Standort Borden Übersetzung vom Sprachendienst LwA Heutzutage wird man mit einer Menge unnötiger und störender Informationen überschüttet, wobei Luftfahrzeugbesatzungen wahrscheinlich noch mehr davon betroffen sind als die meisten. Ich vermute deshalb, dass die meisten Luftfahrzeugbesatzungen zum eigenen Schutz ein recht engmaschiges Filtersystem entwickelt haben, damit beim Umgang mit Belanglosem die wichtigen Dinge nicht aus den Augen verloren gehen. Flugsicherheitsoffiziere sollten sich dieser Tatsache beim Verfassen von Zwischenfallberichten bewusst sein, da die Möglichkeit, die Aufmerksamkeit des Lesers zu gewinnen, begrenzt ist und, wenn sie nicht genutzt wird, wahrscheinlich auch nicht wiedergewonnen werden kann. In diesem Fall geht der wichtigste Grund für Zwischenfallberichte verloren. Als Beispiel sollen die folgenden Auszüge aus dem nachstehend geschilderten Griffon (Bell Modell 412 HP)-Zwischenfall (Nr. 08) dienen, bei dem es um das Auftreten einer Überdrehzahl des Rotors in Bosnien geht. Beschreibung: Vermutliche Überdrehzahl des Hauptrotors Die Luftfahrzeugbesatzung flog mit 80 - 100 Knoten, etwa 500 Fuß über Grund (AGL). Das Luftfahrzeug flog mit einem Schiebewinkel von 45 Grad nach rechts bei 65 Knoten Windgeschwindigkeit mit Böen bis zu 85 Knoten (60 G85 kn), als es zu starken Turbulenzen kam. Das Luftfahrzeug gierte bis auf 90 Grad und es wurden Steig- und Sinkraten von 1.000 bis 1.500 Fuß pro Minute erreicht. Dabei wurde eine Hauptrotordrehzahl (RRPM) von 106 Prozent, das Aufleuchten der Warnleuchte „RRPM“ und der Anzeige für Steuerknüppel in Neutralstellung beobachtet. Die starken Turbulenzen dauerten nahezu eine Minute, ehe die Besatzung in ruhigere Luft kam und auf dem nächstgelegenen Landeplatz, ohne weitere Zwischenfälle, sicher landen konnte. Untersuchung: Nach der Landung lud die Besatzung die Daten aus dem Luftfahrzeug- Lebensdauerüberwachungssystem herunter. Es waren keine Überdrehzahlzustände aufgezeichnet worden. Die Besatzung führte eine umfangreiche Vorfluginspektion durch und flog ohne weitere Zwischenfälle zu ihrem Stützpunkt zurück. Ursachenfaktoren: Umwelt - Wetter - starke und böige Winde führten zu einer schnellen Erhöhung der Hauptrotordrehzahl. Vorbeugende Maßnahmen: Unterweisung aller Luftfahrzeugbesatzungen. Was mich hier stört, ist die falsche Anwendung des Ursachenfaktors Umweltbedingungen. Bei einem anderen abgeschlossenen Zwischenfall zerbrach ein Fenster, als eine Windböe die offene und unbeaufsichtigte Tür auf der Pilotenseite zuschlug und als alleiniger Ursachenfaktor Umwelt/Wind angegeben wurde. Ich fragte mich dennoch, wer wohl die Tür offen gelassen hatte? Im oben genannten Fall stellte ich schnell fest, dass der gesamte Zwischenfall den tatsächlich vorhandenen starken und böigen Winden zugeschrieben wurde. Man muss jedoch ein wenig tiefer graben und andere Möglichkeiten ausschließen, bevor man sich die „Umwelt“ als Ursachenfaktor festlegen kann. A-GA-135 besagt: „Umweltursachen sind nur bei solchen Ereignissen anzuführen, bei denen angemessene und sinnvolle Sorgfalt und ange- Bild: Archiv GenFlSichhBw 6 II/2005 FLUGSICHERHEIT
Bereich Umwelt als Ursachenfaktor anzufreunden, kam ich jedoch nur bis zu dem Satz: „Welche Wetterinformationen hatte die Besatzung?“, als einer der am Briefing beteiligten Luftfahrzeugführer mich unterbrach und sich als der besagte verantwortliche Luftfahrzeugführer zu erkennen gab. Die Geschichte, die er uns erzählte, war zum Weinen. Was nun folgt ist die Schilderung des Vorfalls, den er später als Geschichte unter dem Titel „Bockiger Ritt“ zu Papier brachte, der der Geschichte jedoch kaum gerecht wird. Lesen Sie weiter, um zu erfahren, was der Luftfahrzeugführer zu erzählen hat: „Im Februar 2003 wurde unsere Staffel zur Unterstützung der multinationalen Division Nordwest nach Banja Luka, Bosnien verlegt. Im Wesentlichen fungierten wir als Taxiservice für VIPs. Der Tag begann wie jeder andere in Banja Luka. Wir erhielten unseren Flugauftrag am Vorabend. Dieses Mal sollten wir unseren VIP nach Sarajevo fliegen und zwei weitere Personen nach Bugojno, einer Basis der Niederländer auf halben Weg nach Sarajevo, jedoch etwas ab vom Kurs und im nächsten Tal gelegen. Um 06.30 Uhr waren Wetterinformationen eingeholt worden, da bei schlechtem Wetter eine lange Autofahrt notwendig gewesen wäre. Wie immer war das Wetter alles andere als ideal. Die Wolkenuntergrenzen waren so, dass man es gerade noch über die auf der Strecke nach Sarajevo liegenden Berge schaffen konnte. Unsere größte Aufmerksamkeit galt jedoch den vorhergesagten Winden - starke Turbulenzen in den Bergen, auf die wir erst gegen Ende unseres Einsatzes stoßen sollten. Trotzdem beschloss ich, den Einsatz wegen der relativ niedrigen Wolkenuntergrenze, der starken Tur- it messene und sinnvolle Vorsichtsmaßnahmen geübt wurden. Sinnvolle Vorsichtsmaßnahmen beinhalten unter anderem die umfassende Nutzung von Wetterinformationen etc. Ich fragte mich sofort, welche Wettervorhersageinformationen die Besatzung hatte. Dem Untersuchungsbericht war hierzu nichts zu entneh- men, 65G85 Knoten entste- hen jedoch nicht so einfach aus dem Nichts, sodass es mehrere Möglichkeiten gab. Mindestens drei davon waren: • Es stand keine Gebietsvorhersage zur Verfügung, • die Besatzung befand sich an einem dislozierten Standort und konnte die Wettervorhersage nicht einholen oder • die Wettervorhersage wurde von der Besatzung nicht überprüft. Nach der Lektüre dieses Zwischenfalls hatte ich zwar mehr Argumente für mein Anliegen, jedoch unzureichende Erkenntnis darüber, was tatsächlich geschehen war. Routinemäßig nehme ich Einsicht in alle Griffon-Zwischenfälle und bespreche gelegentlich die Fälle von „großem Interesse“ beim morgendlichen Einsatzbriefing der 400. Staffel. An dem Tag, als ich diesen Bericht erwähnte und gerade dabei war, mich mit dem II/2005 FLUGSICHERHEIT 7
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