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Gesundheit – Zustand oder Gabe und Aufgabe Die Weltgesundheitsorganisation defi niert Gesundheit als einen […] «Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefi ndens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebrechen» (WHO, 1946). Es ist der Frage wert, ob ein Mensch je diesen Zustand des «vollkommenen» körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefi ndens zu erreichen vermag. Kann Gesundheit statisch als «Zustand» bezeichnet werden, den man hat oder eben nicht hat? Oder ist Gesundheit nicht vielmehr ein prozesshaftes Ereignis menschlicher Existenz, in welcher der Mensch immer wieder neu angefragt und eingeladen ist, sich mit seinen physischen, psychosozialen, geistigen, kulturellen und spirituellen Herausforderungen auseinanderzusetzen, sich ihnen nach seinen je eigenen Möglichkeiten zu stellen, um für sich ganz persönlich einen einvernehmlichen und authentischen Umgang damit zu erschliessen und zu gestalten? Pathogenetische Orientierung Das Kreisen um den Gesundheitsbegriff im traditionell schulmedizinischen System manifestiert sich u.a. auf der Annahme einer fundamentalen Dichotomie: hier die Gesunden – da die Kranken. Die pathogenetische Orientierung beinhaltet die Vorstellung, dass Krankheiten durch bestimmte Ursachen ausgelöst werden. Es wird von ursächlichen Faktoren, von schädlichen Einfl üssen, von Risiken, von Dispositionen etc. gesprochen. Es geht um die Frage der Kausalität. Davon wird abgeleitet, dass pathogene Faktoren möglichst vermieden, rechtzeitig erkannt, kontrolliert und eliminiert werden müssen. Daten, Befunde und Diagnosen, kausale Zusammenhänge, Analysen und Hypothesen zur Krankheitsentstehung und Prognosen der Krankheitsentwicklung stehen im Fokus der Aufmerksamkeit. Um wieder gesund zu werden, hat sich der Mensch im Falle pathologischer Befunde spezifi schen Behandlungsmethoden zu unterwerfen, damit diese bestmöglich eliminiert, kontrolliert, supprimiert oder wenigstens stagniert werden können. Es scheint, als käme der Mensch als Subjekt hier gar nicht vor. Er wird statisch und statistisch geeicht auf Klassifi kationssysteme, Referenzbereiche, Normwerte und Hypothesen, die ihm attestieren und voraussagen, entweder gesund oder krank zu sein resp. zu werden. Die pathogene Orientierung impliziert, dass die «Kranken- oder Organgeschichte» mehr zählt als die Geschichte des ganzen Menschen. Die Aufmerksamkeit wird auf die Pathologie gerichtet und nicht auf den Menschen selbst mit einem medizinischen Problem. Es geht vielmehr um die Krankheit und weniger um den erkrankten Menschen, das Kranksein der ganzen Person. Die pathogenetische Orientierung fragt nach den Ursachen einer Erkrankung, anstatt zu fragen, warum jemand Einbussen seiner Gesundheit erfahren hat (Antonovsky, 1997: 15–24). Salutogenetische Orientierung Die salutogenetische Orientierung geht davon aus, dass der Mensch sich stets in einer mehr oder weniger stark ausgeprägten Auseinandersetzung mit körperlichen, psychosozialen, geistigen, kulturellen und spirituellen Herausforderungen, Krisen oder Stressoren befi ndet. Es geht weniger um Fragen, wie sich eine Krankheit entwickelt, als vielmehr darum, wie sich die Gesundheit von Menschen – auch und gerade unter höchsten Belastungen – entwickelt und konsolidiert. Das ist das Geheimnis, das die salutogenetische Orientierung zu beschreiben versucht (Antonovsky, a.a.O: 16). Krisen und existenzielle Herausforderungen sind omnipräsent im Leben eines Menschen. Sie entsprechen seiner Lebensrealität, und die salutogenetische Frage lautet hier nicht, wie die Herausforderungen und Krisen, die scheinbar schädigenden Noxen um alles in der Welt vermieden resp. eliminiert werden können, sondern vielmehr, wie der Mensch sich zu diesen Ereignissen und Gefahren stellt und verhält, was seine Sicht der Dinge dazu ist und wie er für sich damit einen gesundheitsförderlichen Umgang gestalten kann. Der Mensch wird zum aktiven Mitgestalter seiner Gesundheit. Aber nicht nur der Mensch selbst, sondern auch seine Bedingungsfelder, zum Beispiel sozialer, familialer, schulischer, berufl icher, politischer, ökonomischer oder ökologischer Natur, stehen in direkter Beziehung zu seiner Genese von Gesundheit oder Krankheit. Gesundheit geht somit alle etwas an. Gesundheit in diesem Sinne ist nicht ein statischer Organbefund, ein Zustand, ein Resultat. Gesundheit ist nicht ein Kapital, das jemand besitzt oder eben nicht (mehr) besitzt. Gesundheit gründet und entwickelt sich auf Erfahrungen von Vertrauen und Zuversicht, von Verstehen und Erkennen sowie der Möglichkeit, dem persönlichen Erleben eine je eigene Bedeutung zuzumessen. Antonovsky machte im Verlaufe seiner Studien diese für ihn einzigartige Entdeckung, dass er selbst bei Menschen mit schweren traumatischen Erfahrungen drei immer wiederkehrende, stark ausgeprägte Merkmale fand, die dazu beigetragen haben, dass diese Menschen an ihrem Schicksal nicht zerbrochen sind, oder anders ausgedrückt, die körperlich wie seelisch in einem relativ guten Gesundheitserleben standen. Diese drei Merkmale, waren in sich stimmig, schlüssig, also «kohärent», und deshalb defi nierte Antonovsky sie als sogenanntes Kohärenzkonzept. Es waren die Merkmale der Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Bedeutsamkeit, welche den Menschen geholfen haben, mit schwierigen Lebensumständengesundheitserhaltend umzugehen. Es zeigt sich, Gesundheit ist etwas tief Existenzielles, Spirituelles und Ursprüngliches. Sie ist Gabe und Aufgabe von ständiger Reifung, Auseinandersetzung und Entwicklung eines Menschen, unabhängig davon, wie krank, fragil, alt oder sterbend er ist. Gesundheit in diesem Sinne entwickelt sich stets neu. Der salutogenetische Ansatz fragt nach der ganzen Geschichte des Menschen, nach seinen Ressourcen und Möglichkeiten, spezifi sche Ereignisse im Leben zu verstehen, sie zu handhaben und ihnen eine je eigene Bedeutung zu geben. Antonovsky schreibt dazu NOVAcura 10|09 Palliative Care Cornelia Knipping ist seit Juli 2009 freiberuflich im eigenen Pallium- Atelier tätig. Sie ist Konsulentin an der Alpen-Adria-Universität Klagenfurt, Fakultät für Interdisziplinäre Forschung und Fortbildung (IFF), Abteilung Palliative Care und Organisationsethik in Wien, und Co-Seminar-Leiterin des MAS Palliative Care sowie Herausgeberin des Lehrbuchs Palliative Care, das im Huber- Verlag erschienen ist. c.knipping@bluewin.ch www.pallium-atelier.com 53
Palliative Care Literatur Antonovsky, A. (1997). Salutogenese. Zur Entmystifi zierung der Gesundheit. Tübingen: dgvt Kruse, A. (2007). Das letzte Lebensjahr. Zur körperlichen, psychischen und sozialen Situation des alten Menschen am Ende seines Lebens. Stuttgart: Kohlhammer. Lorenz, R. (2005). Salutogenese. Grundwissen für Psychologen, Mediziner, Gesundheits- und Pfl egewissenschaftler. München: Reinhardt. Schiffer, E. (2001). Wie Gesundheit entsteht. Salutogenese: Schatzsuche statt Fehlerfahndung. Weinheim/Basel: Beltz. eine kleine, aber tiefgründige Geschichte: «Das Konzept der Geschichte entstammt von Cassells profunder Analyse (1979) des medizinischen Begriffs der Kausalität. In dieser berichtet er von einem älteren Patienten, der wegen eines ernstzunehmenden fortgeschrittenen Knieleidens stationär behandelt wurde. Identifi kation der Symptome, diagnostische Hypothesen, deren Bestätigung und Einleitung angemessener Therapieverfahren erfolgten kurz hintereinander, was zur Entlassung führte – und kurz darauf zur Wiedereinweisung. Denn was nur zufällig durch einen Medizinstudenten in Erfahrung gebracht wurde, war, dass dieser ältere Herr ein Jahr zuvor Witwer geworden und in diese fremde Stadt gezogen war, in der er weder Freunde noch Verwandte hatte, nur über ein geringes Einkommen verfügte und im vierten Stock eines Hause ohne Fahrstuhl wohnte. Das Knieproblem war sehr real und sehr ernst. Es war der derzeitige Anlass zur Einweisung gewesen; das nächste Mal hätten es Unterernährung, Lungenentzündung oder Depression und Suizidversuch sein können. Der salutogenetische Ansatz gibt keine Gewähr für die Problemlösung der komplexen Kreisläufe im menschlichen Leben, aber selbst im schlechtesten Fall führt er zu einem tiefergehenden Verständnis und Wissen und damit zu einer Voraussetzung, sich dem gesunden Pol des Kontinuums nähern zu können“ (Antonovsky, 1997: 24). Was Antonovsky damit sagen will, ist, dass es um das tiefere Verständnis und Wissen vom Menschsein, seine innersten Quellen und Reichtümer, um seine unmittelbaren Lebensbezüge geht. Im Zuge der radikal zunehmenden Spezialisierung und Ökonomisierung im Gesundheitswesen laufen wir Gefahr, nur noch organ-, befund-, symptom- oder problemspezifi sch resp. kommerziell den Menschen wahrzunehmen, zu skalieren, zu kontrollieren und nicht zuletzt zu managen. Das aktuelle Vokabular bestätigt es: Es werden Konzepte für das Schmerz- und Symptommanagement, Delir- und Demenzmanagement entwickelt. Pathways und Guidelines halten Ein- 54 NOVAcura 10|09 zug. Schlagwörter wie «Prozessoptimierung» beschäftigen inzwischen ganze Spitäler. Im letzten Beispiel der Prozessoptimierung geht es im Grunde genommen um monetär fokussierte Ablaufprozesse, und nicht mehr um den Menschen selbst, das heisst um ihn als Person. Es geht vielmehr nur noch um sein Knie, welches eintritt und unverzüglich wieder austritt, damit das nächste Knie kommen kann ... Die salutogenetische Orientierung in der Palliative Care Antonovsky vertritt die Einsicht, dass es nicht darum geht, Leid, Krankheit und Krisen «um alles in der Welt» zu bekämpfen und zu beseitigen. Vielmehr geht es darum, dem Menschen wieder menschenfreundliche Bedingungen und Unterstützung anzubieten, um Leid(en), Krankheit, Krisen, Abschied, Trauer, Sterben und Tod verstehend, umgänglich und sinn erschliessend gestalten zu können: «Ich gehe davon aus, dass Heterostase, Ungleichgewicht und Leid inhärente Bestandteile menschlicher Existenz sind, ebenso wie der Tod […] (Lorenz a.a.O., S. 23 in Antonovsky 1993 S. 8 f). Dieses Zitat korrespondiert mit dem Konzeptelement der WHO-Defi nition zu Palliative Care (2002): «Palliative Care an erkennt das Leben, betrachtet Sterben und Tod als einen natürlichen Prozess.» Man könnte hineinlesen: Palliative Care anerkennt das Leben mit seinen Krisen und Krankheiten, Leiden und Abschieden. Die Herausforderung besteht wieder darin, anzuerkennen, dass es in unterschiedlicher Dichte und Intensität Herausforderungen und Krisen im Leben eines jeden Menschen gibt. Antonovsky möchte den Blick wieder weiten auf die Endlichkeit und Sterblichkeit menschlichen Lebens. Zugleich aber auch darauf, dass der Mensch als Träger des Lebens immer auch Träger von Gesundheit ist – auch und gerade, wenn er schwer erkrankt, schwach, alt oder sterbend ist. Die salutogenetische Orientierung in der Palliative Care eröffnet den Blick für den ganzen Menschen mit seinen physischen, psychosozialen, geistigen, kulturellen und spirituellen Möglichkeiten, Ressourcen und Leiden. Sie schaut nicht nur auf Symptome wie Schmerz, Übelkeit oder Atemnot, sondern nähert sich stets einem Menschen, welcher unter Schmerzen, Übelkeit oder Atemnot leidet. Sie salutogenetische Orientierung in der Palliative Care konzentriert sich nicht darauf, alle Probleme und Symptome zu «kontrollieren» resp. zu eliminieren, in der Annahme, damit Lebensqualität, Würde und ein Sterben in Frieden zu generieren. Es lohnt sich, der Bedeutung des Kohärenzkonzeptes in der Palliative Care weiter nachzugehen: Es eröffnet ungeahnte Möglichkeiten für die Pfl egenden und Betreuenden in der Pfl ege und Begleitung von schwer kranken, alten und sterbenden Menschen. Die salutogenetisch orientierte Pfl ege und Begleitung in der Palliative Care könnte zu einem Meilenstein werden, um dem Menschen und seinen Zu- und Angehörigen zu helfen, seine und ihre Situation ein wenig besser zu verstehen, sie hilfreicher zu handhaben und ihr eine einvernehmliche Bedeutung zuzusprechen. Dies erfordert, dass man sich den Menschen nochmals mit einer anderen Haltung und Kultur nähert. Die Begegnung, das Anamnese- oder Trauergespräch kann sich dann nicht mehr nur auf Probleme und belastende Symptome, auf Defi zite und die offensichtlichen Störungen konzentrieren. Das salutogenetisch orientierte Gespräch interessiert sich für die Geschichte des ganzen Menschen, um ihn physisch, psychosozial, geistig, kulturell und spirituell darin zu unterstützen, besser zu erkennen und zu verstehen, einen hilfreicheren Umgang zur Gestaltung des Ereignisses zu fi nden und für sich persönlich dem Erleben eine Bedeutung geben zu können. Die Salutogenese ist darum bemüht, den schwer kranken, alten und sterbenden Menschen darin zu unterstützen, aktiv und individuell mit zu gestalten und zu erschliessen, was für ihn wahrhaft am Ende seines Lebens zählt. Der Mensch wird wieder angesehen, und das schenkt ihm Ansehen und würdigt ihn im Menschsein bis zuletzt. ■
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