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Bildarchiv Schöttl Geriatrie Abb. 5: Der Unterkiefer-Zahnbogen ist aufgrund der rechts fast zugewanderten Molarenlücke asymmetrisch. hatten. Um ihrem Wunsch nach einer stabilen und mittigen Kieferlage zu entsprechen, wird eine kombinierte kieferorthopädisch-zahnprothetische Maßnahme erforderlich sein, um diese Position auf den eigenen Zähnen ohne Aufbissbehelf zu realisieren. 10 Natürlich kann für eine erfolgreiche Schmerztherapie auch ein völlig anderer Weg erforderlich sein. Diese Entscheidung hätte dann jedoch sehr frühzeitig getroffen werden können, in einer Phase, in der vergleichsweise unverbindliche Tests gezeigt hätten, dass der Einfluss der Okklusion auf das Gesamtgeschehen eine untergeordnete Rolle spielt, noch bevor aufwändige und teure Maßnahmen durch den Zahnarzt eingeleitet wurden. Literatur Mongini F: Occlusion and the Temporomandibular Joint. In Lundeen H, Gibbs C: Advances in Occlusion. Postgraduate Dental Handbook Series, Vol 14. John Wright PSG:88-103, 1982. ISBN 0-88416-168-4 Jankelson B: A technique for obtaining optimum functional relationship for the natural dentition. Dental Clinic, 1960 MediPlus Verlagsgesellschaft, Kolmhof 2, 91364 Unterleinleiter, www.mediplus.org Kopf- und Gesichtsschmerz im Alter Kopfschmerzen bei Älteren bedürfen einer besonders sorgfältigen Abklärung, und auch die Therapie erfordert viel Fingerspitzengefühl, da viele Arzneimittel kontraindiziert sind oder aufgrund ihrer Interaktionen ausscheiden. Über die Besonderheiten des Kopf- und Gesichtsschmerzes im Alter informiert Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Hartmut Göbel, regionaler DGS- Leiter, Schmerzklinik Kiel. Epidemiologie Die Einjahresprävalenz für Kopfschmerzen über alle Altersspannen liegt in Deutschland bei 75% der Männer und 80% der Frauen. Mit zunehmendem Alter finden sich weniger Kopfschmerzerkrankungen in der Bevölkerung. Verschiedene epidemiologische Studien zeigen, dass die Häufigkeit von Kopfschmerzen in der Altersspanne 70 Jahre und älter zwischen 14% und 53% liegt. Häufig auftretende Kopfschmerzen finden sich in dieser Altersgruppe bei 11%–17%. Nur etwa 5% der Männer und 10% der Frauen jenseits des 70. Lebensjahrs klagen über schwere Kopfschmerzen. Während im jugendlichen Alter Kopfschmerzen die häufigsten Beschwerden darstellen, rücken sie im Alter über 65 Jahren auf den achten Rang zurück. Für den einzelnen von Kopfschmerzen Betroffenen sind diese Zahlen jedoch wenig tröstend. Gerade im Alter können Kopfschmerzen besonders stark und lang anhaltend auftreten und die Lebensqualität der Patienten so dramatisch einschränken, dass nur noch der Suizid als Ausweg gesehen wird [2, 3]. Altersabhängigkeit von Kopfschmerzerkrankungen Die Migräne mit ihren zahlreichen Unterformen tritt in großer Häufigkeit in den ersten vier Lebensdekaden auf, um dann mit zunehmendem Alter abzunehmen. Clusterkopfschmerzen und Tabelle 1: Die zehn häufigsten Beschwerden in der deutschen Altenbevölkerung 2001. Beschwerden Häufigkeit 1. Kreuzschmerzen 22,9% 2. Gliederschmerzen 22,8% 3. Nackenschmerzen 18,4% 4. Erschöpfbarkeit 9,8% 5. Müdigkeit in den Beinen 8,8% 6. Mattigkeit 8,8% 7. Müdigkeit 8,8% 8. Kopfschmerzen 7,8% 9. Herzklopfen 7,8% 10. Schwächegefühl 6,9% Aufgelistet sind die Antwortkategorien „erheblich“ und „stark“, die von den Befragten angegeben worden sind [1]. Abb. 6: Die vorläufige Abstützung der Kiefer auf einem Myozeptor im Rahmen der okklusalen Schmerztherapie. Schöttl R: Die Myozentrik-Einstellung des Unterkiefers in die muskuläre Harmonie. Manuelle Medizin 42;3,2004:236–245 ISSN: 0025-2514 Schöttl R.: Die initiale Aufbisstherapie mit dem Myozeptor. ICCMO Kompendium 2004, ISBN 3- 9809342-1-7, 2005:83–94. episodische Kopfschmerzen vom Spannungstyp finden sich im Erwachsenenalter mit weitestgehend stabiler Prävalenz. Eine zunehmende Häufigkeit mit stei- Hartmut Göbel, Schmerzklinik Kiel gendem Lebensalter zeigen chronische Kopfschmerzen vom Spannungstyp, intrakranielle Läsionen, medikamenteninduzierte Kopfschmerzen und metabolisch bedingte Kopfschmerzen. Letztere schließen Kopfschmerzen bei Anämie, Hypoxie, Hyperkalzämie, Hypernatriämie sowie chronischen Leber- und Nierenfunktionsstörungen ein. Auch zerebrovaskuläre Erkrankungen sind im höheren Alter für Kopfschmerzen häufiger verantwortlich als in jüngeren Jahren. Typische Alterserkrankungen, die mit Kopfschmerzen einhergehen, sind • die Riesenzellarteriitis (Horton-Syndrom, Arteriitis temporalis) - eine sehr seltene Entzündung der Kopfarterien (vor allem der Schläfenarterien), • Hirntumoren und Hirnmetastasen, • subdurales Hämatom (z.B. als Folge eines Schädel-Hirn-Traumas), • Neuralgien (z.B. die Trigeminusneuralgie oder die postherpetische Neuralgie), • zerebrale Gefäßprozesse (im Rahmen von Erkrankungen der Hirnarterien), SCHMERZTHERAPIE Nr. 4/2005 (21. Jg.) Bildarchiv Schöttl
• entzündliche Prozesse im Bereich der Halswirbelsäule (Spondylarthritis), • chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen, • degenerative Erkrankungen des ZNS (z.B. bei Morbus Parkinson), • schlafassoziierte Kopfschmerzen, engl. „Hypnic Headache“ (Die Betroffenen werden ein bis zweimal pro Nacht – und zwar in der Regel jede Nacht – durch einen Kopfschmerzanfall aus dem Schlaf gerissen, der eine halbe Stunde oder länger andauert). Auch im Alter finden sich somit primäre und sekundäre Kopfschmerzen. Da sekundäre Kopfschmerzen im Alter jedoch mit größerer Häufigkeit auftreten als in jüngeren Lebensjahren, muss die allgemeine und neurologische Untersuchung von älteren Patienten besonders sorgfältig erfolgen. Beim Neuauftreten von primären Kopfschmerzen im höheren Alter muss immer an sekundäre Ursachen gedacht und sorgfältig nach strukturellen Läsionen gefahndet werden. Dies erfordert auch häufiger den Einsatz von Zusatzuntersuchungen in Form von Labordiagnostik oder Bild gebenden Verfahren [4-7]. Primäre Kopfschmerzformen Migräne Nur circa 2–3% der Migränepatienten erleiden ihre erste Migräneattacke jenseits des Alters von 50 Jahren. Über dem 65. Lebensjahr sind nur rund 2,9–10,5% der Menschen überhaupt von Migräneattacken betroffen. Mit dem Alter kann sich die Phänotypologie der Migräneattacken ändern. So ist die Häufigkeit von Migräneauren im Alter geringer als in jüngeren Jahren, Migränepatienten verlieren beim Älterwerden die Wahrscheinlichkeit für die Entstehung von Auren. Mit zunehmendem Voranschreiten des Alters können jedoch auch neue Migräneunterformen prägnant werden, zumeist die Migräneaura ohne Kopfschmerz. Bei dieser Form treten nur noch Auren auf, ohne dass eine Kopfschmerzphase folgt [8]. Begleiterkrankungen, die im Alter häufiger auftreten können als in jüngeren Jahren, können die Behandlung der Migräneattacken erschweren und die Symptome der Migräneanfälle intensivieren. Dies gilt beispielsweise für L-Dopa. Andererseits können Arzneimittel, die zur Behandlung von Erkrankungen im Alter vermehrt eingesetzt werden, den Migräneverlauf abschwächen, beispielsweise Beta-Rezeptorenblocker oder Kalziumantagonisten zur Behandlung der Hypertonie. Eine zereb- SCHMERZTHERAPIE Nr. 4/2005 (21. Jg.) Archiv Urban&Vogel rale Hypoxie, die paroxysmal aufgrund einer ischämischen Herzerkrankung auftritt, kann sich durch eine Behandlung mit Nitraten verbessern. Andererseits können jedoch gerade Nitrate zu substanzinduzierten Kopfschmerzen führen. Diese durch Nitrate ausgelösten Kopfschmerzen weisen sehr häufig auch die Phänotypologie von Migräneattacken auf und können dann nur schwer von spontanen Migräneattacken unterschieden werden. Die Attackenkupierung der Migräne ist im Alter erschwert. Die Triptane sind nur bis zum Patienten malen ihren Schmerz ... 65. Lebensjahr zugelassen, da für höhere Altersjahrgänge keine klinischen Studien durchgeführt wurden. Besonders problematisch ist diese Situation, wenn Patientinnen oder Patienten bis zum 65. Lebensjahr sehr gut auf Triptane reagiert haben, d.h. wenn diese sowohl hocheffektiv als auch verträglich waren. Bei gleichzeitiger Ineffektivität von Analgetika, ist eine Beherrschung der Migräneattacken dann bei einem Verzicht auf Triptane praktisch nicht möglich. Dies gilt auch, wenn Erkrankungen im Alter auftreten, die Kontraindikationen für Triptane darstellen wie zum Beispiel eine schwere arterielle Hypertonie oder zerebrovaskuläre Erkrankungen. Alterserkrankungen können auch den Einsatz einer Reihe von Prophylaktika verbieten. Genannt seien hier Flunarizin bei Bestehen einer Altersdepression oder trizyklische Antidepressiva bei Vorliegen eines Glaukoms oder von Herzerkrankungen. Aufgrund unterschiedlicher Metabolisierungsmechanismen und der unterschiedli- Geriatrie chen Verteilung von Fettgewebe sind Pharmakokinetik und Pharmakodynamik im Alter im Vergleich zu jüngeren Jahrgängen verändert. Daher können sich Verträglichkeit und Wirksamkeit von Arzneimitteln im Alter deutlich verändern. Zentrale Nebenwirkungen wie zum Beispiel Müdigkeit oder Konzentrationsstörungen sind im Alter häufiger anzutreffen als in jüngeren Jahren. Dies gilt insbesondere dann, wenn eine Dehydration vorliegt. Bei der Therapieein- und -umstellung gilt daher gerade im Alter, dass man sehr vorsichtig ein- und nur langsam aufdosiert. Dieses Vorgehen ist Voraussetzung für eine optimale Verträglichkeit und das Vermeiden von Nebenwirkungen. Der Einsatz von nicht steroidalen Antiphlogistika kann im erhöhten Lebensalter mit größerer Wahrscheinlichkeit die Magenschleimhaut irritieren oder gar Ulzera bedingen. Darüber hinaus können Interaktionen mit Antikoagulanzien, Antihypertensiva, Digoxin und Hypoglykämika sowie Diuretika eintreten. Auch aus diesen Gründen sollten im höheren Lebensalter verhaltensmedizinischeTherapiemaßnahmen besonders intensiv genutzt werden, um arzneimittelbedingte Nebenwirkungen zu reduzieren. Dazu gehören in erster Linie das Einhalten eines regelmäßigen Schlaf-Wach- Rhythmus, die Vermeidung von Triggerfaktoren, eine regelmäßige Ernährung und ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Das Erlernen eines Entspannungstrainings sollte ebenfalls zum Therapieprogramm gehören. Aber auch die Vermeidung übermäßiger Koffeinzufuhr sollte bedacht werden. Schließlich sollte die Therapie von Begleiterkrankungen, insbesondere Depressionen, Stressstörungen sowie einer arteriellen Hypertonie, berücksichtigt werden. Kopfschmerzen vom Spannungstyp Die Häufigkeit des episodischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp ist in der Lebensspanne weit gehend konstant. Der chronische Kopfschmerz vom Spannungstyp findet sich dagegen im höheren Lebensalter häufiger. Während bis zum 30. Lebensjahr nur 2% der Bevölkerung betroffen sind, leiden im Alter über 60 Jahren 4% an dieser Kopfschmerzform. Die Behandlung des Kopfschmerzes vom Spannungstyp muss im Alter besonders auf aggravierende Faktoren der chronischen Verlaufsform ausgerichtet sein. Hierzu gehören • die oromandibuläre Dysfunktion (z.B. aufgrund einer Hyperaktivität des M. masseter oder des M. temporalis), 11
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