Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie eV

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Geriatrie tel der Patienten mit Morbus Parkinson klagt über allgemeine Kopfschmerzen. Allerdings muss offen bleiben, ob diese Kopfschmerzen als Nebenwirkung der eingesetzten Medikation eintreten oder aber durch die Erkrankung per se bedingt werden. Arzneimittelinduzierte Kopfschmerzen Zahlreiche Arzneimittel, die im Alter für verschiedenste Erkrankungen eingesetzt werden, können zu Kopfschmerzen führen. Gleichzeitig kann die Pharmakokinetik verschiedenster Arzneimittel zur Behandlung von Alterserkrankungen mit nachlassenden Arzneimittelspiegeln in den frühen Morgenstunden zu Kopfschmerzen beitragen. Als Beispiel sei hier die Zunahme des Blutdrucks am frühen Morgen bei nachlassender Wirkung von Antihypertensiva genannt. Auch die Einnahme von Analgetika, insbesondere Kombinationsanalgetika, im Alter zur Behandlung von Muskel- oder Gelenkschmerzen, kann bei Patienten mit primären Kopfschmerzen zu medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzen führen. Die übermäßige Einnahme von Koffein oder von Alkohol kann Grundlage von Kopfschmerzen sein. Polypragmasie und Polymedikation im Alter kann aufgrund nicht bestimmbarer Interaktionen zu Kopfschmerzen als Nebenwirkungen der Arzneimitteltherapie führen. Daher sollte gerade bei älteren Patienten immer versucht werden, eine möglichst geringe Anzahl von Arzneimitteln einzusetzen und jedes eingesetzte Medikament daraufhin zu überprüfen, ob es wirklich notwendig ist. Trigeminusneuralgie Neben der Arteriitis temporalis ist die Trigeminusneuralgie eine ebenso seltene wie typische Schmerzerkrankung im Alter. Aufgrund der prägnanten klinischen Symptomatik der Trigeminusneuralgie kann sie schnell diagnostiziert werden. Die charakteristischen Merkmale sind kurze einschießende trigeminusastbezogene Schmerzen im Sinne eines Schmerzblitzes. Die Schmerzparoxysmen können durch Triggermechanismen wie Kauen, Sprechen, Kälte, Zähneputzen etc. ausgelöst werden. Bei einigen Patienten kann zwischen den Schmerzparoxysmen auch ein Dauerschmerz bestehen. Glossopharyngeusneuralgie Auch die Glossopharyngeusneuralgie ist eine typische Alterserkrankung, wenngleich sie noch seltener als die Trigeminusneuralgie auf- 14 Archiv tritt. Die Patienten verspüren hier den Schmerz im Rachenraum. Viele der betroffenen Patienten sprechen und essen nicht, da damit Schmerzattacken ausgelöst werden. Schnell wird hier fälschlicherweise eine psychiatrische Erkrankung angenommen. In der neurologischen Untersuchung können jedoch mit Auslösung des Würgreflexes auch eindeutig Schmerzparoxysmen auslöst werden, die dann die Diagnosestellung und damit eine gezielte Behandlung ermöglichen. Postherpetische Neuralgie Auch die postherpetische Neuralgie ist eine typische Alterserkrankung. Der akute Herpes zoster tritt zunächst mit Parästhesien auf, die ebenfalls trigeminusastbezogen lokalisiert sind. Etwa vier Tage später treten vesikuläre Eruptionen auf. Die Bläschen gehen mit einem ausgeprägten schmerzhaften Brennen, Parästhesien und Dysästhesien einher. Bei einem Teil der Patienten finden sich zusätzlich stichartige oder stromstoßartige Schmerzen. Allgemeine Regeln für die Schmerztherapie im Alter Zunächst sollte eine genaue Differenzierung der Schmerzursache vorgenommen werden und nozizeptive, neuropathische und psychiatrisch bedingte Schmerzen differenziert werden. In erster Linie sollte nach Möglichkeit die Grunderkrankung behandelt werden und eine Symptomkontrolle durch spezielle schmerztherapeutische Maßnahmen eingeleitet werden. • Grundregeln der pharmakologischen Be- handlung sind der Einsatz möglichst lang wirksamer Substanzen bei Dauerschmerzen und das Zurverfügungstellen von Akutmedikation bei Durchbruchschmerzen. • Dabei sollte ein „End-of-Dose-Wirkverlust“ beachtet werden und eine mögliche prophylaktische Einnahme vor Schmerz verstärkenden Situationen erwogen werden. • Vorhersehbare Nebenwirkungen sollten vermieden oder rechtzeitig behandelt werden, zum Beispiel Übelkeit bei Neueinstellung mit einem Opioidanalgetikum oder Obstipation bei Gabe von Opioiden. • Im Alter findet sich eine reduzierte Darmmotilität mit der erhöhten Gefahr einer gastrointestinalen Ulzeration bei Einsatz von NSAR`s. • Auch ein reduzierter Magen-pH kann verstärkt zu einer gastrointestinalen Ulzeration führen. • Die eingeschränkte hepatische und renale Funktion kann eine verlängerte Halbwertszeit von Analgetika bedingen, ein reduziertes Körperverteilungsvolumen führt zu einem erhöhten Serumspiegel verschiedenster Substanzen und damit zu einer schnelleren und ausgeprägteren Wirkung sowie zu mehr Nebenwirkungen. • Die Abklärung der Schmerzursache ist angesichts der häufigen Multimorbidität älterer Patienten in der Regel komplexer als bei jüngeren Patienten. • Bei bekannten und behandelbaren Schmerzursachen ist nach Möglichkeit immer eine kausale Therapie anzustreben und gerade bei chronischen Schmerzen im Alter sollte dem Patienten immer eine interdisziplinär geplante Therapie eröffnet werden. • Dabei ist zu berücksichtigen, dass die medikamentöse Schmerztherapie nur ein Baustein im Gesamtkonzept sein kann. Weitere Bausteine sind physiotherapeutische Verfahren, Techniken der Schmerzbewältigung, psychosoziale und invasive Therapiemethoden. Auch wenn das Alter die Quelle vieler Erkrankungen ist, sind Kopfschmerzen im Alter weniger häufig als in jüngeren Jahren. Treten Kopfschmerzen im Alter jedoch neu auf, muss primär immer eine symptomatische Genese in Erwägung gezogen werden. Daher müssen Kopfschmerzen im Alter besonders aufmerksam evaluiert, technische diagnostische Verfahren zusätzlich zur klinischen Untersuchung herangezogen und die Therapie interdisziplinär organisiert werden. Literatur beim Verfasser oder der Redaktion Hartmut Göbel, Kiel www.schmerzklinik.de SCHMERZTHERAPIE Nr. 4/2005 (21. Jg.)
BTZ/2000 29 Jahre Deutscher Schmerzkongress Vom 19.–22. Oktober 2005 fand die gemeinsame Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) in Bremen statt. Das Motto „Schmerz in Forschung, Klinik und Praxis – Komplexität braucht Kooperation“ wurde gewählt, da es die Situation und auch die Erfordernisse der Schmerztherapie ausdrückt, erläutern die Kongresspräsidenten Priv.-Doz. Dr. med. Michael Strumpf, Bremen (DGSS), und Priv.-Doz. Dr. med. Stefanie Förderreuther (DMKG). Die über 2000 Teilnehmer des Deutschen Schmerzkongresses wurden über neue Forschungsprojekte und neue klinische Studien informiert, von denen im folgenden Beitrag nur ein paar Highlights berichtet werden. Schmerz und Demenz Lange wurde vermutet, dass Demenzkranke weniger Schmerzempfinden haben als Normale. Die Arbeitsgruppe von S. Lautenbacher, Bamberg, die an 20 Alzheimerpatienten, 40 Patienten mit milder kognitiver Verschlechterung und an 40 gesunden Probanden die mimische Reaktion, den Schmerzbericht, die Herzratenreaktion und den nozizeptiven Beugereflex untersuchten, widerlegt diese Hypothese. Sowohl die mimische Schmerzreaktion war signifikant stärker und die Schwelle des spinal vermittelten nozizeptiven Beugereflexes war bei Demenkranken niedriger. Herzratenreaktion und Schmerzbericht waren dagegen unverändert. Aufgrund dieser Ergebnisse vermutet Lautenbacher, dass eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit vorliegt und die De- Bremer Marktplatz mit St.-Petri-Dom. SCHMERZTHERAPIE Nr. 4/2005 (21. Jg.) menzpatienten derzeit massiv schmerztherapeutisch unterversorgt sind. Die Schmerzverarbeitung von Dementen ist, so ergänzte E.J. Scherder, Groningen, möglicherweise sehr unterschiedlich: Nach Scherders Experimenten unterscheiden sich die Alzheimerdemenzen, die vaskuläre Demenz und die fronto-temporale Demenz in ihrem Schmerzempfinden. So zeichnen sich die vaskuläre Demenz und die frontotemporale Demenz durch eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit aus, während eine Subgruppe von Alzheimerpatienten ein reduziertes Schmerzempfinden hat. Rückenschmerzen bei Kindern 16–22% der Kinder zwischen 11 und 17 Jahren leiden bereits an Rückenschmerzen, berichtete L. Hackenberg, Münster. Die Betroffenen können zwar in der Regel die Schule trotzdem besuchen, aber bei über 90% lassen sich objektivierbare Funktionseinbußen nachweisen. An Risikofaktoren finden Kongresse DEUTSCHER SCHMERZKONGRESS BREMEN 2005 sich bei Jugendlichen: • überdurchschnittliche Körpergröße, • Übergewicht, • hohe sportliche Aktivität, • körperliche Passivität, • hohe tägliche Traglasten, • negative psychosoziale Erfahrungen. Häufig finden sich weitere psychosomatische Symptome wie Bauch- und Kopfschmerzen. Kopfschmerz als Nebenwirkung Nach der IHS sind laut U. Bingel, Hamburg, vier Formen zu unterscheiden: 1. Kopfschmerz durch die Einnahme von akut wirksamen Substanzen wie NO-Donatoren, Phosphodiesterasehemmer, Alkohol, Kokain, Histamin 2. Kopfschmerz als Folge von Medikamentenabusus, z.B. Analgetika, Ergotamine, Triptane 3. Kopfschmerzen als Folge einer Dauertherapie für andere Indikationen 4. Kopfschmerzen durch den Entzug von Substanzen z.B. Östrogen, Koffein, Opioide Iatrogene Kopfschmerzen sind häufig. Daher sollte der Arzt stets eine gründliche Medikamentenanamnese auch über die Selbstmedikation erheben. Problematische Sustanzen sollten so weit wie möglich vorsichtig reduziert werden. Komorbiditäten beachten Neben den bekannten Komorbiditäten Depression und Migräne sowie Migräne und zerebrovaskuläre Erkrankungen gibt es eine Reihe weiterer entzündlicher Erkrankungen und immunmodulatorische Therapien, die Kopfschmerzen auslösen, ergänzte Dr. A. Straute, München. Multiple Sklerose verursacht häufig Kopfschmerzen. Ursächlich kann entweder die Aktivierung von ZNS-ständigen Entzündungszellen sein und/oder die Interferontherapie. Interferone wirken über die Aktivierung der NF-Kappa-B ähnlich wie über NO. Über einen ähnlichen Mechanismus lösen auch Cal- 15
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