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Schmerz im Krankenhaus Das interdisziplinäre Forschungsprojekt „Schmerzfreies Krankenhaus“ Das weltweit einzigartige Projekt „Schmerzfreies Krankenhaus“ verfolgt mit seinem Methodenmix und dem interprofessionellen Ansatz das Ziel, das Schmerzmanagement in den Kliniken zu optimieren. Über den derzeitigen Stand informieren die Projektleiter Prof. Jürgen Osterbrink und Prof. Christoph Maier (wiss. Mitarbeiter Andre Ewers und N. Nestler). Klinische Studien zeigen, dass Schmerzen im Krankenhaus auch heute noch ein weit verbreitetes und wegen ihrer oft hohen Intensität gravierendes Problem sind (DNQP 2004). Jeder zweite Patient im Krankenhaus klagt über Schmerzen, jeder dritte Patient beschreibt sogar starke bis stärkste Schmerzen im Krankenhaus (DNQP 2004). Viele Patienten verhalten sich eher zurückhaltend, wenn es darum geht, nach einem Schmerzmittel zu fragen. Oftmals geben sie als Grund an, dass sie trotz starker Schmerzen das Pflegepersonal nicht bei der Arbeit stören wollen oder Angst haben, durch die Einnahme des Analgetikums abhängig zu werden (Paice 1998). Hinzu kommt, dass viele Patienten im Krankenhaus mit Schmerzen rechnen und der Überzeugung sind, dass Ihnen nicht oder nur unzureichend geholfen werden kann. Durch entsprechende Informationen für den Patienten und ein interdisziplinär verankertes Schmerzmanagement könnten vielen Patienten vermeidbare Schmerzen erspart bleiben. Ziel des Forschungs- projekts Das Ziel des interdisziplinären Forschungsprojektes „Schmerzfreies Krankenhaus“, das von der Firma Mundipharma GmbH gefördert wird, ist die Optimierung des Schmerzmanagements im Krankenhaus. Im Vordergrund steht, den Anteil von Patienten mit nicht erträglichen Schmerzen maximal zu senken. Ebenso soll in den teilnehmenden Kliniken das Phänomen Schmerz als interdisziplinäres Handlungsfeld verankert werden. Dazu ist es 22 Qualitätsbescheinigung unter anderem erforderlich, die Schwerpunkte pflegewissenschaftlicher Forschung mit den Schwerpunkten medizinischer Forschung im Schmerzmanagement sinnvoll zu verbinden, um anschließend die gewonnenen Erkenntnisse interdisziplinär umsetzen zu können. Advisory Board Die Prozesse und Entscheidungsfindungen in diesem Projekt werden von einem Expertenteam aus Schmerztherapeuten, Pflegewissenschaftlern, Anästhesisten, Internisten und Biometrikern unterstützt und beratend begleitet. Durchführung des Forschungsprojekts Bereits zu Beginn des Forschungsprojekts im Herbst 2003 zeigten bundesweit mehr als 100 Kliniken ein hohes Interesse an dem Projekt. In einer ersten Auswahl wurden zunächst fünf Kliniken in die Studie inkludiert. Die Auswahl der Kliniken erfolgte anhand unterschiedlicher Kriterien. Eine Voraussetzung für die Teilnahme war unter anderem ein Beschluss der Klinikleitung, um die Durchführung des Projektes in den teilnehmenden Fachbereichen für die gesamte Projektdauer sicherzustellen. Ebenso sollten die in den Kliniken zu befragenden Patienten aus den operativen und konservativen Fachbereichen die Grundgesamtheit der Patienten mit Schmerzproblematiken möglichst gut repräsentieren. Eine willkürliche Zuordnung der Kliniken oder einzelner Patientengruppen erfolgte nicht. Die Datenerhebung dieses zurzeit in der anschließenden Phase befindlichen Projektes Erhebung von Strukturdaten 2 Wochen Arzt-, Pflege-, Patientenbefragung Ist-Analyse Optimierungskonzept Implementierung der Optimierungen Re-Evaluation Schmerzfreies Krankenhaus Abb. 1: Ablauf des Projekts „Schmerzfreies Krankenhaus“. 2 Wochen 1 Monat 3–6 Monate 2 Wochen erfolgt als quasiexperimentellesPre-/Posttestdesign (siehe Abb. 1). Zunächst wurde in einem Zeitraum von zwei Wochen das Schmerzmanagement in den Kliniken evaluiert (Pretestphase). Die Datenerhebung erfolgte anhand quantitativer und qualitativer Erhebungsmethoden in verschiedenen operativen und konservativen Fachbereichen. Pflegende, Stationsärzte, Anästhesisten und Chefärzte wurden mit jeweils für die Berufsgruppen individuell erstellten Fragebögen zum aktuellen Stand des Schmerzmanagements in ihrer Klinik befragt. Flankierend dazu erfolgten unter der Beteiligung von Ärzten und Pflegenden Problemzentrierte Interviews anhand eines halbstandardisierten Interviewleitfadens. Die Interviews wurden durch Ärzte und Pflegewissenschaftler des Forschungsprojekts geführt. Ziel dieser Interviews war, einen über die quantitative Erhebung hinausgehenden, vertieften Einblick in die Prozesse des Schmerzmanagements der einzelnen Fachbereiche der Klinik zu erhalten. Ebenso wurden auf einigen Stationen in den Kliniken nicht intervenierende Beobachtungen in der Praxis durchgeführt. Diese dienten dazu, Anhalte dafür zu bekommen, wie auf Schmerzäußerungen des Patienten reagiert wird. Ein zentraler Punkt der Datenerhebung war die Einschätzung des Patienten zur Schmerztherapie sowie sein aktueller Schmerzstatus. In den operativen Fächern wurden alle Patienten am ersten postoperativen Tag in die Studie inkludiert, Grafik Osterbrink Prof. Jürgen Osterbrink, Nürnberg da, untermauert durch Literaturhinweise, Schmerzen verstärkt an diesem Tag auftreten. In den konservativen Fachbereichen wurde eine Punkterhebung bei den Patienten am ersten klinischen Erhebungstag durchgeführt. Die Datenerhebung bei den Patienten erfolgte unter Einbeziehung von Studienassistenten. Die Studienassistenten wurden aus dem Bachelor- und Master-Studiengang des Instituts für Pflegewissenschaft der Universität Witten/ Herdecke rekrutiert und von wissenschaftlichen Mitarbeitern wie auch von Projektverantwortlichen SCHMERZTHERAPIE Nr. 4/2005 (21. Jg.)
geschult. Aufgabe der Studienassistenten war, den Patienten die Fragebögen auszuhändigen sowie für Rückfragen der Patienten zur Verfügung zu stehen. Ebenso waren die nicht intervenierenden Beobachtungen in der Praxis Aufgabe der Studienassistenten. Interventionsphase Jede Klinik erhielt nach Auswertung ihrer Daten einen individuellen Ergebnisbericht, in dem praxisnahe, auf die jeweilige Klinik abgestimmte Vorschläge zur Optimierung des Schmerzmanagements vorgelegt wurden. In individuellen Fortbildungsveranstaltungen, die vor Ort in den Kliniken stattfanden, wurden für Pflegende und Ärzte gezielte Interventionen zur Optimierung des Schmerzmanagements geschult. Anschließend erfolgte die Umsetzung dieser Interventionen in die Praxis (Interventionsphase). Als Unterstützung in der Interventionsphase wurden verschiedene Instrumente zur Verfügung gestellt. • Poster für den operativen und konservativen Fachbereich Inhaltlich erläutern die Poster einige in den Kliniken eingeleitete Maßnahmen zur Optimierung des Schmerzmanagements (Schmerzeinschätzung, Dokumentation der Maßnahmen etc.). • Informationsbroschüre für Patienten Der Fokus dieser Broschüren liegt in der Darstellung der Notwendigkeit der Schmerzeinschätzung und der frühzeitigen Mitteilung SCHMERZTHERAPIE Nr. 4/2005 (21. Jg.) des Patienten über seine Schmerzen an die Pflegenden und Ärzte. • Skriptum zum Schmerzmanagement für das Intranet der Klinik Inhaltlich geht das Skript auf spezielle pflegerische und medizinische Interventionen ein. • Internetseite des Forschungsprojekts (www. schmerzfreies-krankenhaus.de) Auf dieser Plattform werden, neben einem Premiumbereich für die teilnehmenden Kliniken, Informationen zu pflegerischen und medizinischen Themen angeboten. Downloads ausgewählter Schwerpunktthemen sind möglich. Praxisbegleitung durch Studienassistenten Im letzten Drittel der Interventionsphase erfolgte eine Praxisbegleitung durch Studienassistenten, um abschließend Problembereiche in der Umsetzung der Maßnahmen zu identifizieren und Steuerungsinstrumente zu modifizieren. Derzeit findet in den Kliniken die Reevaluationsphase statt. Die erhobenen Daten werden aufzeigen, ob und in wieweit die eingeleiteten Interventionen einen positiven Effekt auf das Schmerzmanagement haben. Ergebnisse Insgesamt nahmen in den 25 Kliniken 4163 Patienten, 2840 Pflegende und 1281 Ärzte an Selbsthilfe gewinnt an Bedeutung Selbsthilfe liegt im Trend. Familiäre, nachbarschaftliche und sozialstaatliche Strukturen unterliegen gegenwärtig großen Veränderungen, die vom Einzelnen mehr Eigenverantwortung und Eigeninitiative verlangen. Selbsthilfegruppen zu fördern, bringt für alle Beteiligten nur Vorteile, erläutern Dr. med. Robert Reining, Passau, und Silke Schneider, Deutsche Schmerzliga, Oberursel. Diese Veränderungen machen auch vor dem Gesundheitssystem nicht halt, das Gesundheitsmodernisierungsgesetz beispielsweise ist Ausdruck dieses gesellschaftlichen Individualisierungsprozesses. Viele Patienten sind durch diese Entwicklungen verunsichert und fürchten, dass neue Risiken auf sie zukommen. Eine wachsende Zahl von Menschen jedoch entscheidet sich angesichts dieser Situation dafür, sich selbst stärker für die eigenen Belange zu engagieren. Sie wollen mehr Informationen und fordern mehr Patientenbeteili- gung und -autonomie. Auch die neue Gesundheitsreform stärkt die Beteiligungsrechte der Patientenverbände. Zudem soll die Ende 2003 neu eingesetzte sog. „Patientenbeauftragte“, Frau Kühn-Mengel, auf Bundesebene dafür sorgen, dass Patienteninteressen stärkere Beachtung finden. Die Bereitschaft und der Wille, das Heft in die eigene Hand zu nehmen, zeigen sich v. a. auch in der stetig steigenden Zahl von Selbsthilfeorganisationen und -gruppen deutschlandweit. Betroffene und Angehörige schließen sich mit Menschen, die in der glei- Deutsche Schmerzliga dem Projekt teil. Aufgrund der Forschungsmethodik werden die bisherigen Daten bei dem bereits begonnenen Posttest zumindest verdoppelt. Die Gesamtergebnisse der Erhebung werden im Laufe des nächsten Jahres in unterschiedlichen Fachzeitschriften der Pflege und Medizin veröffentlicht. Das Projekt wurde bereits auf verschiedenen nationalen und internationalen Konferenzen vorgestellt. Hier zeigte sich, dass dieses Projekt mit seinem Fokus, dem Methodenmix, dem interprofessionellen Ansatz wie auch der Quantität der bisherigen Daten zurzeit als weltweit einzigartig angesehen werden muss. Zertifizierung Aktuell wird eine Zertifizierung für die teilnehmenden Kliniken vorbereitet. Unter anderem sind mehrere Fachgesellschaften der Pflege und Medizin (DBfK, DGSS, DGIKM) in diesen Prozess involviert. Jürgen Osterbrink, Nürnberg juergen.osterbrink@schmerzfreies-krankenhaus.de Literatur 1. DNQP: 2004, Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege; Schriftenreihe des deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege, Osnabrück 2. Paice, J., Toy, C., und Shott, S. 1998. Barriers to cancer relief: Fear of tolerance and addiction. Journal of Symptom Management 16 (1):1–9. chen Situation sind, zusammen, sie nutzen ihr Selbsthilfepotenzial, um ihre Situation selbst zu verbessern, statt auf Hilfe von außen zu warten. Robert Reining, Oberursel Ansprüche an Ärzte steigen Die wachsende Gruppe engagierter „Anwälte in eigener Sache“ hat auch an die sie behandelnden Ärzte geänderte Ansprüche. Sie geben die Verantwortung für ihre Gesundheit nicht an der Praxispforte ab, sondern sie wollen Ärzte, die sie über ihre Krankheit und den Behandlungsverlauf aufklären, die sie ernst nehmen und aktiv in den Heilungsprozess miteinbeziehen. Dies erfordert viel Zeit, Zeit, die im normalen Praxisalltag meist nicht zur Verfügung steht. Hier empfiehlt es sich, als Arzt eine 23
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