Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie eV

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

4 Zahn-Mund-Kiefer-Chirurgie Kopf- und Gesichtsschmerzen – was leistet die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie? Die Therapie von Schmerzen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich ist in vielen Fällen ein interdisziplinäres Problem. Während der akute Schmerz im Kiefer- und Gesichtsbereich als Symptom von Erkrankungen und Traumata diagnostisch und therapeutisch häufig wenige Probleme bereitet, erfordern chronische Schmerzsyndrome meist eine weiterführende Diagnostik. Dabei sind neben den rein organischen Befunden auch die psychosozialen Komponenten von chronischen Schmerzen zu beachten. Hier kommt gerade dem Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen durch die Kenntnisse auf dem Gebiet der Medizin und Zahnmedizin eine Schlüsselrolle zu, erklären Dr. med. Dr. med. dent. Martin Scheer, Universität zu Köln, und seine Mitautoren Dr. med. dent. Jörg Neugebauer und Prof. Dr. Dr. Joachim E. Zöller. Die häufigsten Ursachen des Kiefer- und Gesichtsschmerzes sind Neuralgien, neuralgiforme Beschwerden, oromandibuläre Funktionsstörungen sowie der atypische Gesichtsschmerz. Neuralgien im Gesichtsbereich Neuralgien im Gesichtsbereich können unter anderem in den Ausbreitungsgebieten des V., VII., IX. und X. Hirnnerven auftreten. Als ursächliche Faktoren kommen Sinusitiden, Virusinfektionen, Kalzifizierungen, Tumoren, Durchblutungsstörungen, Diabetes mellitus, Vitaminmangelsyndrome, Funktionsstörungen, Entzündungen und Traumata infrage. Aber auch bei demyelisierenden Erkrankungen (Multiple Sklerose) können Neuralgien als erstes Symptom vorhanden sein. Im Mund- Kiefer-Gesichts-Bereich sind dies in erster Linie der N. trigeminus (99%) und der N. glossopharyngeus (1%) sowie in sehr seltenen Fällen der N. auricularis magnus. Eine Trigeminusneuralgie wird nach der International-Headache-Society(IHS)-Definition als einseitige Erkrankung des Gesichtes beschrieben. Die kurzen anfallartigen Schmerzen, die mit oder ohne sensorischen Verlust gekennzeichnet sind, betreffen ein oder mehrere Innervationsgebiete des N. trigeminus, meist den N. maxillaris. Der Schmerz wird gewöhnlich durch einfache Stimuli wie Zugluft, Waschen, Rasieren, Gähnen oder Zähneputzen ausgelöst, kann aber auch spontan auftreten. Der Schmerz kann von Muskelspasmen, die als Tic doloureux bekannt sind, begleitet sein. Diese idiopathische Form ist überwiegend bei älteren Patienten (zwischen 50 und 60 Jahren) zu beobachten, während die symptomatische Form nach Nervverletzungen im Mund- Kiefer- Gesichts-Bereich auch bei jüngeren Patienten auftritt. Als Ursachen kommen die in der Tabelle 1 aufgeführten Maßnahmen infrage. Besonders erwähnenswert ist die Tatsache, dass auch gering invasive zahnärztliche Routinemaßnahmen wie Leitungsanästhesien zur Schmerzausschaltung sowie Wurzelkanalbehandlungen im Unterkiefer zu einer direkten Nervschädigung führen können. Zwar ist die Gefahr einer dauerhaften Nervschädigung durch eine versehentliche intraneurale Tabelle 1: Mögliche Ursachen für eine symptomatische Trigeminusneuralgie Eingriffe Beteiligte Nerven Weisheitszahnentfernung Unterkiefer N. alveolaris inferior, N. lingualis Wurzelspitzenresektion Unterkiefer N. alveolaris inferior, N. mentalis Z.n. Jochbein-, Mittelgesichts- oder N. infraorbitalis, N. supraorbitalis Orbitabodenfraktur Z. n. Unterkieferfraktur N. alveolaris inferior Z. n. bimaxillärer Umstellungsosteotomie N. infraorbitalis, N. alveolaris inferior, N. lingualis Z. n. Leitungsanästhesie im Unterkiefer N. alveolaris inferior, N. lingualis Z. n. Insertion enossaler Implantate im Unterkiefer N. alveolaris inferior, N. lingualis Z. n. Wurzelkanalbehandlung im Unterkiefer N. alveolaris inferior Injek-tion gering, jedoch wird nach der gängigen Rechtsprechung eine Aufklärung des Patienten über die mögliche Gefahr gefordert. Dahingegen weisen chemisch-toxische induzierte Nervläsionen durch Überstopfen von Wurzelfüllmaterial und Martin Scheer, Köln Einpressung in den Mandibularkanal aufgrund der Neurotoxizität eine schlechte Langzeitprognose auf, da selbst nach operativer mikrochirurgischer Neurolyse eine Sensibilitätsstörung fortbesteht und häufig eine Schmerzsymptomatik auftritt. Je nach Symptomatik und Ansprechen auf konservative Therapiemaßnahmen sollte die Indikation für eine Resektion des verletzten Nervsegmentes und Ersatz durch ein autologes Nervtransplantat überprüft werden. Eine Neuralgie des N. glossopharyngeus kann sich durch paroxysomales Auftreten von brennenden Schmerzen im Bereich der Zungenbasis, des weichen Gaumens oder des Kieferwinkels äußern. Mit dem Anfall können Reizhusten, Geschmacksstörungen, Taubheitsgefühle und Salivationsstörungen einhergehen. Triggerpunkte können hier im Bereich der Uvula, der Tonsillen, des Zungengrundes und des Pharynx liegen. Bei unklaren Beschwerdebildern sollte immer auch die Möglichkeit einer Neoplasie, z.B. des Zungengrundes oder der Tonsille, als Ursache der Schmerzen in Betracht gezogen werden. Neben der konsiliarischen HNO-Untersuchung sollte auch ein radiologisches Konsil sowie eine CT- oder MRT-Untersuchung erwogen werden. Die Behandlung der idiopathischen und symptomatischen Neuralgie stellt auch heu- Tabelle 2: Oromandibuläre Dysfunktionen Drei oder mehr der hier genannten Kriterien erfüllt: • Schmerzhafte Kieferbewegungen • Eingeschränkte oder ruckartige Kiefer- bewegungen • Kiefersperre • Gelenkknacken bei Kieferbewegungen • Zähneknirschen • Andere orale Parafunktionen, z.B. Lippen-, Zungen- oder Wangenbeißen SCHMERZTHERAPIE Nr. 4/2005 (21. Jg.)
te noch eine Herausforderung dar. Da eine kausale Therapie nur in den seltensten Fällen möglich ist, muss sich die Behandlung auf eine symptomatische Therapie beschränken. Als Mittel zur akuten Schmerzcoupierung und zur Unterbrechung der permanenten Reizdepolarisation bei Neuralgien hat sich bei genauer Beachtung der Risiken und Kontraindikationen die therapeutische Lokalanästhesie mit Bupivacain über mehrere Tage bewährt. Ergänzend wird die transkutane elektrische Nervstimulation (TENS) probeweise eingesetzt. Für die medikamentöse Behandlung stehen neben den Antikonvulsiva Carbamazepin und Phenytoin auch neuere Substanzen wie Gabapentin und Pregabalin zur Verfügung. Neuralgiforme Schmerzen Nicht selten stellen sich auch Patienten mit Dauerschmerzen und paroxysomaler Verschlechterung, jedoch ohne erkennbaren Triggermechanismus und ohne vegetative oder motorische Begleiterscheinungen in der mundkiefer-gesichtschirurgischen Praxis vor. Entsprechend des Stufenschemas aus der Tabelle 4 lassen sich meistens odontogene, parodontale oder andere Ursachen ausmachen. Häufig handelt es sich ähnlich wie beim atypischen Gesichtsschmerz auch um ältere Patienten. Speziell bei ausgedehnter Alveolarfortsatzatrophie und Zahnlosigkeit im Unterkiefer kann es zu Irritationen des N. mentalis kommen. Durch die ausgedehnte Atrophie des Unterkiefers liegt der Nerv am Foramen mentale oder in seinem Verlauf submukös, was zu einer Traumatisierung durch die schleimhautgetragene Unterkieferprothese führen kann (Abb. 1). In der letzten Zeit ist auf mund-kiefer-gesichtschirurgischem Gebiet ein Anstieg von neuralgiformen Beschwerden im Zusammenhang mit infizierten Osteonekrosen zu verzeichnen. Als Ursache wird der zunehmende Einsatz von Bisphosphonaten zur Behandlung von osteolytischen Knochenmetastasen bei soliden Tumoren, Osteolysen beim multiplen Myelom und Osteoporose aufgeführt. Klinisch imponierten Nekrosen wie dentale Abszesse, „Zahnschmerzen“ oder wunde Stellen im Bereich des Zahnfleisches. Der Unterkiefer ist aufgrund des höheren Anteils weniger durchbluteter Kompakta gegenüber dem Oberkiefer häufiger betroffen. Zahnextraktionen oder profunde Druckstellen stehen häufig am Beginn der Episoden. Der Kausalzusammenhang der Osteonekrosen des Kiefers mit Bisphosphonaten ist bislang nicht abschließend gesichert, gilt jedoch durch den Wirkungsmechanismus als sehr wahrscheinlich. Da diese Patienten wegen ihrer malignen Grunderkrankung eine SCHMERZTHERAPIE Nr. 4/2005 (21. Jg.) zytostatische Chemotherapie und oft weitere Medikamente erhalten, ist eine Wirkungsverstärkung nicht auszuschließen. Auch Systemerkrankungen der Knochen wie zum Beispiel die Osteodystrophie deformans (Morbus Paget) oder die fibröse Dysplasie können Ausgangspunkt neuralgieformer Gesichts- und Kopfschmerzen sein, deren Ursache häufig, wohl auch wegen der Seltenheit dieser Erkrankungen, übersehen oder fehlgedeutet werden. Charakteristisch ist ein dumpfer Knochenschmerz, der von Zahnlockerungen und Fehlstellungen sowie im weiteren Verlauf auch VisuseinschränkungenSchwerhörigkeit und pathologische Frakturen begleitet sein kann (Abb. 2). Neben der konventionellen Schmerztherapie haben die modellierende Osteotomie und Neurolyse, ggf. als interdisziplinär durchgeführter Eingriff, mit der Neurochirurgie einen festen Platz in der Therapie der Systemerkrankungen. Durch die Einführung moderner CT- und MRT- basierter Navigationssysteme lassen sich einerseits minimalinvasive Zugänge bei schädelbasisnahen Eingriffen realisieren, andererseits die Komplikationsrate durch die Verletzung von Nachbarstrukturen minimieren. Oromandibuläre Funktions- störungen (OMD) Der Begriff „Oromandibuläre Funktionsstörungen“ wurde als Sammelbegriff der IHS für eine Zahn-Mund-Kiefer-Chirurgie Abb. 1: Ausgedehnte Alveolarfortsatzatrophie des Unterkiefers mit submukös gelegenem N. mentalis (Pfeil) vor und nach Becken-Kammaugmentation und Insertion von vier ennossalen Implantaten. Reihe von Funktionsstörungen der Kaumuskulatur, der Kiefergelenke sowie deren Begleitstrukturen gewählt. Früher gebrauchte Begriffe wie „myofaziales Schmerz-Dysfunktionssyndrom“, „Myoarthropathie“ oder „kranio-mandibuläre Dysfunktion“ werden unter den oromandibulären Funktionsstörungen subsumiert. Die diagnostischen Kriterien der IHS sind in Tabelle 2 aufgeführt. Ursächlich für dieses Beschwerdebild, dass auch unter dem historischen Begriff „Costen-Syndrom“ bekannt ist, soll nach Meinung einiger Autoren der frühzeitige Verlust der Molaren mit konsekutiver Bisssenkung sein. Die Absenkung des Kiefergelenkkopfes in die Fossa articularis führe zu einer isolierten Abb. 2: Fibröse Dysplasie des linken Oberkiefers bei einem 19-jährigen Patienten mit Beteiligung des N. infraorbitalis (Pfeil). 5 Martin Scheer Martin Scheer
Seite 1 und 2: SCHMERZTHERAPIE Deutsche Gesellscha
Seite 3: aber, dieses Ergebnis zu kommunizie
Seite 7 und 8: Archiv werden. Die Pathogenese des
Seite 9 und 10: Bildarchiv Schöttl Abb. 2: Spontan
Seite 11 und 12: • entzündliche Prozesse im Berei
Seite 13 und 14: Der Kopfschmerzcharakter ist am hä
Seite 15 und 16: BTZ/2000 29 Jahre Deutscher Schmerz
Seite 17 und 18: BTZ/2000 Kooperation mehr denn je e
Seite 19 und 20: Arzt und Werbung Obwohl das ärztli
Seite 21 und 22: Newton gibt es auf jede Aktion eine
Seite 23 und 24: geschult. Aufgabe der Studienassist
Seite 25 und 26: Januar 2006 Schmerzen überall - Fi
Seite 27: Zentraler Schmerz nach Apoplex Eine

Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie eV

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Template löschen?

Als Template speichern?