Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie eV

Zentraler Schmerz nach Apoplex
Eine Läsion im zentralen Nervensystem, z.B. nach apoplektischem Hirninsult,
kann Ursache für chronische Schmerzen sein. Dieser als zentraler
Schmerz definierte Schmerz imponiert nicht selten durch neuropathische
Symptome. Nach wie vor gilt der zentrale Schmerz als schwer behandelbar.
Therapiekonzepte sollten sich am Behandlungsalgorithmus neuropatischer
Schmerzen orientieren. Dabei kann ein individueller Therapieversuch
mit einer hochwirksamen und gleichsam sicher retardierten
Substanz wie Oxycodon als Ergänzung zu einem modernen Antikonvulsivum
indiziert sein, berichten Dr. med. Ilka Kniesel, Muri (CH), und Dr.
med. Oliver Emrich, Ludwigshafen.
Praxisfall
Ein 75-jähriger Patient stellt sich in Begleitung
seiner Ehefrau in unserer Schmerzambulanz
mit nahezu unerträglich stechenden, glühenden
und brennenden Schmerzen im Bereich
der linken Körperhälfte vor. Die Anamnese ergibt
zwei stattgehabte zerebrale Insulte (Februar
1998, September 1999) mit armbetonter
spastischer Hemiparese. Der Schmerz hätte
nach dem zweiten Ereignis deutlich an Intensität
zugenommen. Außerdem sei ihm aufgefallen,
dass Rhythmik und Intensität der
Schmerzen häufig wechseln. Auf der nummerischen
Analogskala von 0 = kein und 10 =
max. Schmerz gibt er eine Durchschnittsschmerzstärke
von 8 an. Schmerzbedingt sei
sein Schlaf im Sinne von Durchschlafstörungen
beeinträchtigt. Er fühlt sich niedergeschlagen,
da er, schon im Rollstuhl sitzend, in der
häuslichen Umgebung zunehmend auf die Hilfe
seiner Frau angewiesen ist.
Diagnose
Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich
ein altersentsprechender Allgemein- und Ernährungszustand
des Patienten. Insgesamt
erscheint er etwas verlangsamt. In den betroffenen
Körperarealen ist die Sensibilität diskret
gestört, außerdem findet sich eine Hyperalgesie.
Die umfangreich durchgeführten neurologischen
Untersuchungen, u.a. mit Bildgebung,
bestätigen die schon bekannten Vorbefunde
entsprechend dem Bild einer zentralen Läsion
auf dem Boden eines apoplektischen Insults.
Die vonseiten des Hausarztes eingeleitete medikamentöse
Therapie (Novaminsulfon bei
Bedarf 30 Tropfen, Tramadol zwei- bis dreimal
30 Tropfen täglich) führte bisher nicht zu einer
zufrieden stellenden Schmerzreduktion, es
traten allerdings Nebenwirkungen (Übelkeit)
auf. Des Weiteren musste oft die notwendige
physiotherapeutische Übungsbehandlung wegen
Schmerzen zeitlich verkürzt werden.
SCHMERZTHERAPIE Nr. 4/2005 (21. Jg.)
Archiv
Therapie und Verlauf
Wir klären den Patienten im Beisein seiner
Ehefrau ausführlich über die schwierige Therapie
zentraler Schmerzen auf. Einen wesentlichen
Bestandteil der Therapiekonzepte stellen
dabei Antikonvulsiva z.B. Pregabalin, dar.
Diese können ergänzt werden durch retardierte
Opioide, deren Wirksamkeit mithilfe eines
individuellen Behandlungsversuches überprüft
werden sollte. Wegen beklagter Nebenwirkungen
(rezidivierender Übelkeit im Anschluss an
die Einnahme von unretardiertem Tramadol)
ersetzen wir die WHO-Stufe-2-Substanz durch
einschleichend dosiertes Oxycodon, 5 mg
zwölfstündlich. Zusätzlich erhält der Patient
Pregabalin 75 mg abends und gegen opioidinduzierte
Emesis Haloperidoltropfen, jeweils
fünf Tropfen vor Opioideinnahme. Schmerzspitzen
kann er weiterhin mit Novaminsulfontropfen
kupieren. Über einen Zeitraum von vier
Wochen titrieren wir anhand der Schmerztagebuchaufzeichnungen
die Oxycodondosis auf
zwölfstündlich 20 mg peroral zur laufenden
Medikation mit Pregabalin 75 mg morgens und
abends.
Die Haloperidoltropfen konnten in der
Zwischenzeit abgesetzt werden. Zwecks Obstipationsprophylaxe
erhält er Macrogol zwölf-
Nach Apoplex ist die Feinmotorik zu erlernen.
Der Fall aus der Schmerzpraxis
Abrechnung (Beispiele)
EBM 2005 – Beispiele
Ersttermin
03111 Ordinationsgebühr (gestaffelt nach Alter,
und Fachgruppe, Prüfzeit 7 Minuten
(Quartal), 145 Punkte
03120 Beratung, Erörterung und/oder Abklärung,
je vollendete 10 Minuten, Prüfzeit je 10
Minuten (Tag), 150 Punkte
Folgetermine
03115 Konsultationsgebühr plus ggf. Komplex-
oder Einzelleistungen (siehe oben bzw.
EBM)
GOÄ
Nur diagnostische „Basisleistungen“
ohne diagnostische und therapeutische
Sonderleistungen
Ersttermin
3 Eingehende, das gewöhnliche Maß übersteigende
Beratungen – auch mittels Fernsprecher
(Dauer mindestens 10 Minuten), 150
Punkte als alleinige Leistung – oder nur neben
5, 6, 7, 8, 800, 801, je nach tatsächlicher Erbringung
8 Ganzkörperstatus 260 Punkte
857 Anwendung und Auswertung orientierender
Testuntersuchungen (z.B. Fragebogentest
nach Eysenck, MPQ oder MPI, Raven-Test,
Sceno-Test, Wartegg-Zeichentest, Haus-
Baum-Mensch, mit Ausnahme des so genannten
Lüscher-Tests), insgesamt 116 Punkte
Folgetermine
1 Beratung, auch mittels Fernsprecher, 80
Punkte
stündlich einen Beutel peroral. Mittlerweile
kann die häuslich verordnete Physiotherapie
wieder konsequent durchgeführt werden und
das Schmerzniveau ist um ca. 50% zurückgegangen.
Der Patient wie auch seine Ehefrau
erscheinen wesentlich zufriedener.
Diskussion
Zentrale Schmerzen stellen Schmerzspezialisten
häufig vor eine therapeutische Herausforderung.
Auf dem Boden einer primären Schädigung
im ZNS resultiert nicht selten ein nur
schwer beeinflussbarer neuropathisch geprägter
Schmerz.
Mit einer differenzierten medikamentösen
Therapie, basierend auf dem Behandlungsalgorithmus
neuropathischer Schmerzen, kann
wirksam weiterer Schmerzchronifizierung
entgegengewirkt werden. Dabei kann neben
einem modernen Antikonvulsivum eine Ergänzung
durch eine gut steuerbare wie und
ebenso verträgliche Substanz wie Oxycodon
zum erwünschten Behandlungsziel führen, zumal
sich diese Substanz dadurch auszeichnet,
dass deutlich weniger zentralnervöse Nebenwirkungen
auftreten.
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